【企業(yè)管理】職工醫(yī)保有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定

1、龍巖卷煙廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定QZ/RL0002 2002A/02002/01/01按龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的統(tǒng)一規(guī)定，企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，從2002 年 1 月 1 日起正式開(kāi)始執(zhí)行。為做好我廠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)將職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定予以下發(fā)。職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定（見(jiàn)附件A ）文件歸口部門：人力資源部起草人：張美英審核人：陳海萍批準(zhǔn)人：楊達(dá)輝2 / 8附件 A ：職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定一、從 2002 年 1 月 1 日起，取消我廠原規(guī)定的醫(yī)療門診包干費(fèi)規(guī)定。二、醫(yī)療保險(xiǎn)IC 卡，是參保職工就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算

2、醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證，因此，職工就醫(yī)前必須隨身攜帶人勞科發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡。若IC 卡遺失，必須持本人身份證和單位證明及時(shí)到醫(yī)保中心辦理掛失手續(xù)，方可重新補(bǔ)辦，但重新補(bǔ)辦的IC 卡費(fèi)用必須自理。三、經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，我廠為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本廠職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡，在醫(yī)務(wù)室進(jìn)行就醫(yī)和購(gòu)藥， IC 卡的使用，擬從 2002 年 4 月 1 日起執(zhí)行。四、由于職工住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付部分由個(gè)人與醫(yī)院結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算，即醫(yī)院提出要病人交付的醫(yī)療費(fèi)（俗稱“押金” ），則是病人本身需要支付的部分，或多還少補(bǔ)。 由統(tǒng)籌基金支付的部分， 無(wú)需由病人代墊付 “押金”，

3、為此，在本市住院就醫(yī)的職工，不得到財(cái)務(wù)科借款。五、符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，其轉(zhuǎn)外就醫(yī)的個(gè)人與統(tǒng)籌支付部分的醫(yī)療費(fèi)用先由病人墊付，為此，原則上不得借款，如經(jīng)濟(jì)上確實(shí)較困難， 需向本廠借款者， 必須憑經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)的 龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批申請(qǐng)表 ，經(jīng)正廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按財(cái)務(wù)科規(guī)定辦理有關(guān)借款手續(xù)，借款金額不得超過(guò)2 萬(wàn)元。六、若市外轉(zhuǎn)診的病人有向財(cái)務(wù)科借款的，必須于出院后301 / 8日內(nèi)（時(shí)間以結(jié)帳清單為準(zhǔn)）到財(cái)務(wù)科辦理還款手續(xù)，逾期未還者，將從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付款中扣回， 不足部分從其所有收入 （含職工在工會(huì)投資的股本及股息）中扣回，今后轉(zhuǎn)外就醫(yī)不準(zhǔn)借款。七、市外轉(zhuǎn)診的病人出院后，憑市外轉(zhuǎn)

4、診審批表第一聯(lián)，出院診斷書(shū)，出院小結(jié)，住院病歷（或醫(yī)囑）復(fù)印件，就診醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)、結(jié)帳清單、復(fù)式處方和本人IC 卡到醫(yī)保中心結(jié)算報(bào)銷。八、職工醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷基本上分三步走：第一步，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額內(nèi)的，由醫(yī)保中心直接與本市有關(guān)醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院提供給個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，則是個(gè)人需要自付的部分；第二步，如醫(yī)療費(fèi)超過(guò)醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額的，即高額醫(yī)療費(fèi)部分，則由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，理賠設(shè)在醫(yī)保中心一樓“高額醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口” ，該理賠是由平安保險(xiǎn)公司結(jié)算報(bào)銷；第三步，職工個(gè)人自付和自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，則由我廠為職工辦理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，該理賠服務(wù)窗口設(shè)在煙廠人勞科，由平安保險(xiǎn)

5、公司進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。我廠職工第二步與第三步的醫(yī)療費(fèi)可統(tǒng)一在人勞科由平安保險(xiǎn)公司一起辦理結(jié)算報(bào)銷。九、云霄辦事處人員在未實(shí)行醫(yī)改前，醫(yī)療費(fèi)暫按原辦法解決。十、由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只提供基本的醫(yī)療保障，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)、合理費(fèi)用中的自付部分以及自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目均需由病人自付，相對(duì)于我廠原醫(yī)療管理制度對(duì)職工的保障水平，個(gè)人需要支付的費(fèi)用明顯提高，為此，廠部在結(jié)合我廠2 / 8原醫(yī)療管理制度的基礎(chǔ)上，決定為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以保證我廠職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)過(guò)渡，具體規(guī)定如下：（一）享受對(duì)象：我廠在冊(cè)的正式職工和離退休職工。（二） 保障待遇： 根據(jù)在職或退休、 一般病情或特殊病種的不同情況確

6、定不同的保障水平，除離休人員（含“ 5.12”）、特殊病種人員的門診醫(yī)療費(fèi)可報(bào)銷一部分外，其余人員門診醫(yī)療費(fèi)全部自付。住院醫(yī)療費(fèi)根據(jù)在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平（具體以我廠與平安保險(xiǎn)公司的協(xié)議為準(zhǔn)），但無(wú)論是合理費(fèi)用還是自費(fèi)費(fèi)用，個(gè)人均需自付一部分。（三）所有人員有下列情形之一的，不屬保障范疇：1、未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意， 在非認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥的；2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的 （因公外出患急病需及時(shí)治療者除外）；3、職工在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；4、因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；5、掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特殊營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、特護(hù)費(fèi)

7、、押瓶、中藥煎費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)；病房?jī)?nèi)的電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等；6、醫(yī)療咨詢費(fèi)、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) （指醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)3 / 8費(fèi)）、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)（指醫(yī)院開(kāi)設(shè)的特診費(fèi)）等；7、各種體檢，各種預(yù)防服藥、接種，不育癥的檢查、治療費(fèi)；8、急救車費(fèi)、會(huì)診費(fèi)及會(huì)診交通費(fèi)；9、各類磁療用品費(fèi)，鑲牙、配眼鏡費(fèi)用；10、 購(gòu)買及使用各種整容、矯形、健美器具的費(fèi)用；11、 與疾病治療無(wú)關(guān)的各種保健品及器具、材料費(fèi)用；12、 出院及門診帶藥量超出醫(yī)保中心及衛(wèi)生管理部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用。13、 龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南P175“中藥飲片部分”的非處方配藥部分。（四）職工因病住院或特殊病種人員，

8、 在辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付時(shí)，須配合提供以下理賠資料：1、門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人員（ 1） 填寫理賠申請(qǐng)表；（ 2） 身份證復(fù)印件；（ 3） 門診病歷；（ 4） 疾病診斷證明書(shū)；（ 5） 門診醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票及處方（若為復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)保中心公章， 注明與原件相符； 處方應(yīng)為醫(yī)保專用處方）；（ 6） 醫(yī)保中心出具的特殊門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單；4 / 8特殊病種人員還必須提供：（ 7）醫(yī)保中心出據(jù)的特殊病種門診申請(qǐng)審批表。2、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人員（ 1） 填寫理賠申請(qǐng)表；（ 2） 身份證復(fù)印件；（ 3） 疾病診斷證明書(shū)原件（住幾家醫(yī)院每家醫(yī)院都要有）；（ 4） 每次住院的出院小結(jié)；（ 5） 每次住院的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票；（

9、6） 每次住院的費(fèi)用清單；（ 7） 醫(yī)保中心出具的住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單。市外轉(zhuǎn)診住院人員還必須提供：（ 8） 醫(yī)保中心出具的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表；（ 9） 市外轉(zhuǎn)診往返路費(fèi)發(fā)票。住院病人治療過(guò)程中病亡的，還必須提供：（ 10 ）病人的身份證復(fù)印件及醫(yī)學(xué)死亡證明；（ 11 ）由法定順序繼承人 （即受益人） 填寫理賠申請(qǐng)表；（ 12 ）身故受益人授權(quán)委托書(shū)；（ 13 ）受益人身份證復(fù)印件及戶籍證明 （證明與死者的關(guān)系）（五）平安保險(xiǎn)公司從2002 年 4 月 1 日起正式受理我廠5 / 8職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠工作，從2002 年 1 月 1 日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可以辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷。（六）受理賠的職工必須向平安保險(xiǎn)公司提供一個(gè)黃河信用社的存折帳號(hào)。（七）平安保險(xiǎn)公司每周二、五下午上班時(shí)間將派員到我廠人勞科辦理理賠等事宜，屆時(shí)請(qǐng)職工按服務(wù)日期前來(lái)辦理。廠人勞科電話：2213588-2327、 2361-張美英。（八）平安保險(xiǎn)公司