腫瘤多學(xué)科綜合治療的原則.ppt

1、,腫瘤多學(xué)科綜合治療的原則 江蘇省中醫(yī)院腫瘤科 朱超林,腫瘤治療牽涉到外科、婦科、頭頸科、化療科、放療科、介入科等多個(gè)臨床科室，所以腫瘤治療必須是多學(xué)科綜合治療。 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也得到極大發(fā)展，其中極為重要的觀念是認(rèn)識(shí)到單一治療手段在腫瘤治療中的不足，強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)有的治療手段，多學(xué)科參與，合理地運(yùn)用到每一個(gè)具體的腫瘤病人治療中，多學(xué)科綜合治療的觀念現(xiàn)已得到了國(guó)際腫瘤學(xué)界的普遍認(rèn)同。,腫瘤多學(xué)科綜合治療指：根據(jù)患者的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、臨床分期和發(fā)展趨向，以及患者腫瘤細(xì)胞分子生物學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)循證治療的狀況，有計(jì)劃、合理地運(yùn)用多學(xué)科現(xiàn)有的有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)成本取得

2、最好的治療效果，最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。,制定一個(gè)好的多學(xué)科綜合治療方案，延長(zhǎng)病人的無病生存時(shí)間和總生存時(shí)間，最大程度地改善患者生活質(zhì)量，需要從以下幾個(gè)基本原則來進(jìn)行考慮。,1.以人為本的原則,隨著生物-心理-社會(huì)學(xué)模式的建立，我們臨床治療惡性腫瘤時(shí)，不能僅僅關(guān)注腫瘤的反應(yīng)評(píng)價(jià)，見“瘤”不見人，而且更要關(guān)注患者對(duì)腫瘤治療的反應(yīng)，做到患者知情同意，在治療方案設(shè)計(jì)中注重患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)以人為本的原則。,1.以人為本的原則,對(duì)于惡性腫瘤的治療，在明確患者的病理診斷和臨床分期后，要明確治療的目標(biāo)以及在治療過程中是否利大于弊。在各種評(píng)價(jià)腫瘤治療方法和治療模式時(shí)，最有價(jià)值的首推患者的生存時(shí)間。

3、如果某種治療方法或模式可以使患者長(zhǎng)期無瘤生存，則這種方法或模式最值得推薦； 如果不能夠治愈，則考慮所推薦的治療措施能否最大可能的延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間； 如果不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，則應(yīng)該考慮所推薦的治療措施能否改善和提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。 對(duì)達(dá)到相同療效的方法和模式之間，還應(yīng)該權(quán)衡該方法或模式的利弊。,1.以人為本的原則,外科治療 乳腺癌患者手術(shù)治療趨向保守以及乳房再造 骨肉瘤患者的保留肢體術(shù)式 直腸癌患者的低位保肛術(shù)式等等外科治療方法的改進(jìn) 放射治療 放療設(shè)備：腫瘤放療從鈷60到X刀、質(zhì)子刀等 放療方式：由普通放療到三維適形放療術(shù)式 化學(xué)治療 新藥以及新方案的采用 化療止吐藥物的

4、進(jìn)展 姑息治療 “癌癥三階梯止痛療法”可以減輕晚期癌癥患者的痛苦，較好的 提高患者的生活質(zhì)量,2.循證治療的原則,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，近20多年來，臨床醫(yī)學(xué)正經(jīng)歷著由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)也稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施”。也就是說，我們臨床醫(yī)生在診治患者時(shí)應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何診治決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前最好的證據(jù)。,2.循證治療的原則,臨床腫瘤醫(yī)生在治療腫瘤疾病時(shí)，也應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的原則。 NCCN制定的常見腫瘤臨床實(shí)踐指南是我們臨床循證治療的有效參考。,2.循證治療

5、的原則,以肺癌治療為例，1995年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的基于個(gè)人資料的肺癌化療的meta分析，其重要信息有：1）對(duì)早期肺癌而言，含鉑方案輔助化療可能有效；2）早期肺癌輔助放療無效；3）局部晚期NSCLC含鉑方案化療聯(lián)合放療優(yōu)于單獨(dú)放療；4）對(duì)于晚期肺癌而言，含鉑方案化療優(yōu)于支持治療。這些信息在當(dāng)時(shí)較好的指導(dǎo)了臨床治療。 我國(guó)在03年出版了中國(guó)肺癌臨床指引，05、07年根據(jù)最新循證資料分別修訂再版。06年中國(guó)NCCN-NSCLC指南問世，且逐年根據(jù)最新循證資料進(jìn)行修訂。這些措施使我國(guó)的肺癌治療走上了規(guī)范化的循證治療之路。,3.個(gè)體化治療的原則,在腫瘤臨床治療中，對(duì)于有著相同分期，相同病理類型的兩個(gè)患

6、者，采用同一種治療方案，其無病生存時(shí)間、總生存時(shí)間有著明顯的不同。我們認(rèn)為這可能和患者的個(gè)體差異有關(guān)，一是可能同病人的具體情況具體狀態(tài)不同有關(guān)，這涉及到病人的功能狀況、心理狀況、年齡狀況乃至社會(huì)的影響；二是可能和腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。這就需要我們進(jìn)行個(gè)體化的治療。,3.個(gè)體化治療的原則,個(gè)體化治療就是根據(jù)病人的預(yù)期壽命、治療的期望、耐受性、生活質(zhì)量以及患者本人的愿望和腫瘤的異質(zhì)性來設(shè)計(jì)具體的多學(xué)科綜合治療方案。,3.個(gè)體化治療的原則,對(duì)惡性腫瘤患者的治療要結(jié)合患者的個(gè)體狀況。 預(yù)期壽命由年齡、功能狀態(tài)和伴隨疾病來評(píng)估； 治療的耐受性由功能狀態(tài)、伴隨疾病狀況、活動(dòng)能力、社會(huì)支持的有效性來預(yù)測(cè)； 生存

7、質(zhì)量是針對(duì)特定癌腫用若干手段加以測(cè)量； 個(gè)人愿望則由病人自身來表達(dá)，當(dāng)表達(dá)有障礙則由病人的家屬或其他委托人來解釋。 為了評(píng)估病人的個(gè)體狀況，臨床建立了眾多的評(píng)價(jià)體系，如評(píng)價(jià)病人功能狀態(tài)的行為狀態(tài)（performance ststus PS）和日常生活能力（activities of daily living ADL），評(píng)價(jià)伴隨疾病情況的伴隨病等級(jí)（comorbidity scales），評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的QOL（quality of life）等。,3.個(gè)體化治療的原則,根據(jù)腫瘤異質(zhì)性制定個(gè)體化的治療方案，是個(gè)體化治療研究的重點(diǎn)。 在乳腺癌治療中，根據(jù)患者ER、PR狀況的不同，考慮是否加用內(nèi)分泌治

8、療，根據(jù)C-erBb2狀況考慮是否加用分子靶向藥物赫賽汀治療。 在NSCLC治療中，根據(jù)ERCC1和RRM1的不同選擇化療方案。ERCC1表達(dá)水平與鉑類療效呈負(fù)相關(guān)，RRM1表達(dá)水平與吉西他濱療效負(fù)相關(guān)。Cobo報(bào)道依據(jù)ERCC1表達(dá)水平的前瞻性III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，444例晚期NSCLC的患者隨機(jī)入組，對(duì)照組為多西他賽/順鉑標(biāo)準(zhǔn)方案，試驗(yàn)組根據(jù)ERCC1的水平來選擇用藥，ERCC1低表達(dá)者選用方案同對(duì)照組；而ERCC1高表達(dá)組選用多西他賽/吉西他濱.主要終點(diǎn)為客觀有效率；結(jié)果試驗(yàn)組有效率為50.7%明顯好于對(duì)照組的39.3%。,3.個(gè)體化治療的原則,隨著腫瘤分子生物學(xué)的進(jìn)展，我們對(duì)惡性腫瘤異

9、質(zhì)性的認(rèn)識(shí)將不斷完善，根據(jù)腫瘤異質(zhì)性不同和個(gè)體狀況差異制定個(gè)體化的治療方案，是惡性腫瘤多學(xué)科治療研究的重點(diǎn)，也是未來發(fā)展的方向。,4.分期治療的原則,國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的“惡性腫瘤TNM分類法”，且經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)來的不斷修改和完善。 根據(jù)TNM分期治療有助于：臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃；估計(jì)預(yù)后和評(píng)價(jià)療效；各個(gè)腫瘤治療中心之間的信息交換；對(duì)人類癌癥的繼續(xù)研究。 UICC的TNM分期是惡性腫瘤綜合治療方案設(shè)計(jì)和對(duì)比治療效果的基礎(chǔ)。腫瘤的不同TNM狀況，決定了腫瘤的不同分期，腫瘤分期的多樣性決定了綜合治療方案的多樣化。,4.分期治療的原則,NCCN制定的常見腫瘤臨床實(shí)踐指南就是根據(jù)腫瘤不同的

10、分期狀況，來指導(dǎo)臨床實(shí)踐的。 例如對(duì)于乳腺癌的治療，期行根治手術(shù)，亦可行保乳術(shù)加術(shù)后放療；期行根治術(shù)加輔助化療治療；期先行新輔助化療，再行根治術(shù)，術(shù)后再行化、放療治療；期以化療治療為主，需要時(shí)可局部放療或姑息性切除術(shù)。對(duì)于各期乳腺癌患者，若ER(+)和/或PR(+)，均應(yīng)該采取內(nèi)分泌治療措施。,4.分期治療的原則,惡性腫瘤治療涉及多個(gè)臨床科室，由于各臨床科室對(duì)腫瘤治療認(rèn)識(shí)差異，目前國(guó)內(nèi)腫瘤分期治療的原則沒有得到很好的貫徹。因此，推廣NCCN制定的常見腫瘤臨床實(shí)踐指南，嚴(yán)格執(zhí)行分期治療原則的任務(wù)還很艱巨。,5.利大于弊的原則,腫瘤的治療，無論手術(shù)、放療、化療，均有利弊。 利指腫瘤被治愈、無瘤生存

11、、生存時(shí)間延長(zhǎng)、腫瘤縮小、生活質(zhì)量改善、患者痛苦減輕等； 弊指治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后的并發(fā)癥狀況、化療和放療的毒副反應(yīng)、生存時(shí)間的縮短、腫瘤的進(jìn)展和惡化、生活質(zhì)量的下降等等。,5.利大于弊的原則,腫瘤治療帶來的弊端，要充分告知，在患者本人和家屬同意的情況下進(jìn)行治療。 在腫瘤治療過程中，要充分評(píng)估治療可能帶來的受益和風(fēng)險(xiǎn)。只有利大于弊時(shí)，這種治療方法或模式才能夠使用。利越大于弊，則這種治療方法或模式的價(jià)值越大。任何時(shí)候，任何情況下，治療的風(fēng)險(xiǎn)都不能超過病變本身。,6.成本/效果原則,腫瘤治療周期長(zhǎng)，化療藥物、分子靶向藥物等價(jià)格昂貴，很多腫瘤患者由于經(jīng)濟(jì)原因而不能夠堅(jiān)持治療。如

12、何用盡可能少的錢來取得腫瘤治療的最好效果，是一個(gè)非常現(xiàn)實(shí)的問題。 在治療腫瘤時(shí)，為了有效控制治療成本，應(yīng)對(duì)該腫瘤的治療方法、治療效果、臨床受益可能以及不同治療所需的大致費(fèi)用有充分的了解。在此基礎(chǔ)上，在治療中還須遵守以下規(guī)律：,6.成本/效果原則,一、是成本最低原則 假設(shè)該腫瘤有多種治療手段，其臨床療效基本一致，那么，首選的是費(fèi)用最低的方案。例如在復(fù)發(fā)性霍奇金淋巴瘤治療中，外周血干細(xì)胞移植的費(fèi)用低于自體骨髓移植，那么選擇的方案應(yīng)該是前者而不是后者。,6.成本/效果原則,二、成本效果原則 指單位時(shí)間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果。當(dāng)兩種方法比較時(shí)，以生存年為分母，以成本為分子，以標(biāo)準(zhǔn)方法和新方

13、法成本的差異和標(biāo)準(zhǔn)方法和新方法生命年的差異之比來計(jì)算，結(jié)果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方法的可以選用。例如甲乙兩種方案均可使腫瘤患者生存期延長(zhǎng)1年且生活質(zhì)量相似，而甲方案需要10萬元，而乙方案需要20萬元，顯然甲方案優(yōu)于乙方案。,6.成本/效果原則,三、成本效用原則 指考慮生存時(shí)間和生存質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)分析方法，其衡量單位是質(zhì)量調(diào)整生存年（quality adjusted life year QALY）。在成本相同的情況下，選擇在預(yù)期能達(dá)到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。在分析費(fèi)用-效益比時(shí)，應(yīng)以患者的生存為第一要素。,6.成本/效果原則,四、成本效益原則 以貨幣單位進(jìn)行計(jì)算，在單位成本情況下，效益大的為首選。,6.成本/效果原則,在腫瘤多學(xué)科綜合治療方案決策過程中，臨床醫(yī)生常常追求腫瘤效果，成本分析經(jīng)常被忽略，但在如何合理利用有限醫(yī)療資源，這卻非常重要，需引起高度重視。,7.中西醫(yī)并重的原則,中醫(yī)學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，幾千年來為中華民族的繁衍和昌盛作出了重要貢獻(xiàn)。中醫(yī)在治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治。中醫(yī)對(duì)腫瘤的治療，通過整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、自我調(diào)節(jié)、功能調(diào)節(jié)等多方面恢復(fù)和增強(qiáng)患者機(jī)體自身抗病能力，從而做到陰陽平衡治療疾病的目的。,7