妊娠期糖尿病的護(hù)理

1、妊娠期糖尿病的護(hù)理,姜言青 2012-12-26,綱要,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病 糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠,發(fā)病率,美國ADA統(tǒng)計(jì) 2001年GDM 4 2003年GDM 7 國內(nèi)：23,妊娠期糖尿病的高危因素,1.孕婦因素 年齡35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS） 2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史 不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史 4.本次妊娠因素 妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者,GDM可能原因

2、,胰島素分泌，降解 胰島素拮抗因素 胰島素受體或受體后缺陷 胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常,篩查時(shí)間,高危者：初診時(shí)進(jìn)行 低危者：妊娠2428周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查 高危者初診篩查正常，2428周復(fù)查,篩查方法-葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) GCT,方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。,篩查方法-葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT,進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于1

3、50g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。,篩查方法-體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù) BMI,是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo) 計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2） 中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型 低體重-BMI28kg/m2。,篩查方法-糖化血紅蛋白,血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平 糖化血清蛋白反映采血前12周內(nèi)血糖的平均（總）水平 糖化HbA1和HbA1c則反映采血前812周內(nèi)血糖的平均（總）水平 非糖尿病者的Hb A1水平約為4，糖尿病患者可高達(dá)20 HbA1c

4、升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制,糖尿病合并妊娠的診斷,妊娠前已確診為DM 妊娠前未進(jìn)行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者 肥胖 一級(jí)親屬患2型糖尿病 GDM史 大于胎齡兒分娩史 多囊卵巢綜合癥（PCOS） 孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性,DM合并妊娠的診斷,首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠： a.空腹血糖（FPG）7.0mmol/l b.糖化血紅蛋白（GHb1Ac） 6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖 11.1mmol/l 若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖 11.1mmol/l，需要次日重測a

5、或b 不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查,妊娠期糖尿病的診斷,75g葡萄糖耐量試驗(yàn) 空腹及餐后1、2小時(shí)血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l 任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM,GDM對母嬰的影響,母親方面 合并妊高癥 自然流產(chǎn) 、早產(chǎn) 胎兒加速發(fā)育LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率 羊水過多 感染 酮癥酸中毒 FGR 腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變 GDM DM,GDM對母嬰的影響,胎嬰兒 先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl 圍產(chǎn)兒死亡率 產(chǎn)傷率 新生兒并發(fā)癥 RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變 胎源性成人病

6、 DM 、IGT 、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖,GDM處理目標(biāo),1）提供母兒必要的營養(yǎng) 2）控制血糖正常范圍 3）不引起酮癥酸中毒高血糖饑餓 4）降低妊娠期并發(fā)癥 5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率 6）降低胎源性成人病,妊娠期治療原則（五駕馬車）,飲食控制 監(jiān)測血糖 宣教 運(yùn)動(dòng) 藥物治療,飲食控制-營養(yǎng)治療,妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn) 維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥 合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量 碳水化合物占5060，蛋白質(zhì)1015，脂肪2035 維生素及微量元素的補(bǔ)充 孕16周前營養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g， 每日分56餐，少

7、量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要 飯后半小時(shí)適量運(yùn)動(dòng) DM患者飲食控制需終身堅(jiān)持,餐次分配,早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am） 中餐：30%，中加5-10% （2-3pm） 晚餐：30% ，晚加5-10% （睡前）,GDM的運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)治療的作用 運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對母兒無不良影響 運(yùn)動(dòng)治療方法 低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)，包括：步行、原地跑或登樓梯等 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)頻率 34次d,GDM的運(yùn)動(dòng)療法,注意事項(xiàng)

8、排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥 禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等 防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3040分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mrnolL者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用 及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等 應(yīng)用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)前檢測血糖,胰島素

9、治療,胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī) 糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體 空腹或餐前血糖5.3 mmolL，或餐后2h血糖6. 7mmolL 調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者,胰島素治療,劑量 早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d 24-31周：0.8u/kg/d 32-35周：0.9u/kg/d 36-40周：1u/kg/d 注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退,胰島素治療,計(jì)

10、量分配 早餐前：胰島素總量2/3或1/2 午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2 如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射,各種胰島素比較,諾和靈R（短效） 人工基因重組胰島素 諾和靈N（中效）,孕期血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平 每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測 血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間血糖 血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量 不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段 孕期血糖控制目標(biāo) 空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl) 餐后1小

11、時(shí)血糖7.8mmolL(140mg/dl) 餐后2小時(shí)血糖6.7mmolL(120mg/dl) 夜間血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl) 孕期糖化血紅蛋白最好5.5% 孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白6.0%,分娩時(shí)機(jī)及方式,病情控制滿意，無合并癥39周左右 如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩 如巨大兒有肩難產(chǎn)可能 剖宮產(chǎn) 如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧 剖宮產(chǎn) 單純GDM不是

12、剖宮產(chǎn)指征 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每12小時(shí)測一次,陰道分娩期處理,一般處理 注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素 血糖5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h 血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h 血糖10.0/l，靜滴胰島素2/h 同時(shí)監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn),剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素 早晨監(jiān)測血糖及尿酮體 輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時(shí)靜脈輸入2-3U速度靜滴 每1-2小時(shí)測血

13、糖一次 盡量控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l 術(shù)后每2-4小時(shí)測血糖一次，直至飲食恢復(fù),產(chǎn)后處理,胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整 多數(shù)在1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平,出院交代復(fù)診！,于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者 產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)同非孕期 產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少檢查一次血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病,新生兒出生后處理,應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定 無論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危兒 尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，

14、應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液,產(chǎn)后隨診,6周2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGTT 母： OGTT、血壓、腎功、眼底 子： 血壓、體格發(fā)育、智力 IQ,護(hù)理評估,妊娠期 了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結(jié)果。評估孕婦對糖尿病的知識(shí)了解。 分娩期 觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。 產(chǎn)褥期 評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。,護(hù)理目標(biāo),孕婦不發(fā)生感染 孕婦主訴焦慮程度減輕 孕婦能復(fù)述糖尿病知識(shí)、飲食控制及胰島素使

15、用的方法 胎兒沒有受傷 孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血,護(hù)理診斷,有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識(shí) 有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血,護(hù)理措施,妊娠期 協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦的自尊 分娩期 剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時(shí)的一半，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測血糖，以便調(diào)整胰島素的用量 產(chǎn)褥期 監(jiān)測血糖的變化。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有無低血糖反應(yīng)。保持腹部、會(huì)陰傷

16、口清潔，會(huì)陰護(hù)理BID。糖尿病產(chǎn)婦免除的新生兒抵抗力弱，按早產(chǎn)兒護(hù)理。,護(hù)理評價(jià),孕婦體溫正常，會(huì)陰切口或腹部切口無感染 孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應(yīng)對焦慮的方法 孕婦掌握有關(guān)糖尿病的知識(shí)、飲食控制及胰島素使用的方法 胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好 孕產(chǎn)婦無低血糖反應(yīng)等并發(fā)癥,出院指導(dǎo),監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。 指導(dǎo)糖尿病飲食,飲食指導(dǎo),1.食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過咸過油。 2.湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。 3.忌動(dòng)物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。 4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。 5.適當(dāng)參加室外活動(dòng)，尤其是餐后散步。 6.少食或忌食事物：,縮略語,

17、GDM：妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus） DM:糖尿?。╠iabetes mellitus） GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucose challenge test） OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test） BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（body mass index） FPG：空腹血糖（fasting plasma glucose） GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin alc）,縮略語,NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（national glycohemoglobi

18、n standardization program） DCCT糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetes control and complications trial） PCOS：多囊卵巢綜合癥（polycystic ovarian syndrome）,案例反饋,患者 李萍 孕 1產(chǎn) 0，停經(jīng)31周，發(fā)現(xiàn)血糖升高1+月，予今日入院。末次月經(jīng)2014-05-20，預(yù)產(chǎn)期2014-12-27，停經(jīng)1+月有早孕反應(yīng)，持續(xù)1+月，孕早期無陰道流血，胎動(dòng)從4個(gè)月開始，孕晚期無頭昏、頭痛、眼花，無高血壓、無下肢浮腫。孕期我院定期產(chǎn)檢，根據(jù)停經(jīng)13周B超核對預(yù)產(chǎn)期無誤。唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，地貧篩查正常，OGTT5.01-9.96-9.79mmol/L。胎兒結(jié)構(gòu)篩查未見異常。予飲食指導(dǎo)，患者未嚴(yán)格控制飲食。12-2糖化血紅蛋白A1c 0.70 g/dL |糖化HbA1C/THb 6.42 %。今日復(fù)診查空腹血糖6.9mmol/L?；颊邿o多飲、多食、多尿，無腹痛，無陰道流血排液，胎動(dòng)如常。門診擬“