癌性疼痛的評估與治療.ppt

1、癌性疼痛的評估與治療,癌性疼痛的篩查與評估 疼痛的基礎(chǔ)知識 癌性疼痛的篩查與評估方法 癌性疼痛治療 癌性疼痛的藥物治療方法 長期處方 臨時(shí)處方,一、疼痛的基礎(chǔ)知識,疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和和情感體驗(yàn) 疼痛包括兩部分： 疼痛的感覺 疼痛的感受,疼痛的機(jī)理,疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制,急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變過程 亞急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變則屬于疼痛感受的質(zhì)變過程,傷害感受性疼痛 有害刺激激活傷害感受器 是神經(jīng)系統(tǒng)的正常反應(yīng)和功能 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或重塑 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常,慢性疼痛的

2、機(jī)制,國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)定義為“周圍或中樞系 統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛” 神經(jīng)病理性疼痛為最常見最難治的慢性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain, NP),Neurotropin,神經(jīng)性疼痛的癥狀,(與刺激無關(guān)癥狀 -病人描述) 自發(fā)性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持續(xù)性灼痛 間歇性刺痛 電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等 感覺異常(paresthesias) 皮膚上無客觀原因異常感覺 感覺遲鈍(dysesthisias) 在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 (很難受),(與刺激有關(guān),在檢查期間引出) 痛覺超敏 (Allodynia) 對正常無痛刺激感到疼痛 痛覺過敏 (Hypera

3、lgesia) 對疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛,癌性疼痛 急性疼痛和慢性疼痛 主要是慢性疼痛 癌性疼痛的機(jī)制 感受傷害性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛 化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變 放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān) 8.2%,由癌癥本身引起 78.2%,與癌癥有關(guān) 6%,與癌癥無關(guān) 7.2%,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)心理因素,癌性疼痛的臨床表現(xiàn),所有

4、癌癥患者就診時(shí)詢問有無疼痛 沒有疼痛者，每次就診時(shí)詢問有無疼痛 出現(xiàn)疼痛者進(jìn)入癌性疼痛的評估與診療程序,癌性疼痛的篩查與評估,疼痛評估應(yīng)當(dāng)包括： 疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位 疼痛程度，VAS或數(shù)字評分；靜息，活動(dòng)，目前，以前，最輕和最重 疼痛性質(zhì) 疼痛的特點(diǎn)，規(guī)律，時(shí)限 疼痛的伴發(fā)癥狀 疼痛加重或減輕的因素 疼痛對病人的影響，活動(dòng)，睡眠，飲食，心情 病人對疼痛的反應(yīng)，焦慮，抑郁，求醫(yī)心情,定期與隨時(shí) 當(dāng)前、最重、最輕、靜息、活動(dòng) 治療前后,癌性疼痛的評估,二、癌性疼痛治療處方,藥物是治療癌性疼痛的主要方法,第一階梯,第二階梯,第三階梯,對乙酰氨基酚 NSAIDs/COX

5、-II,可待因、曲馬多、羥考酮 對乙酰氨基酚 NSAIDs/COX-II,羥考酮、嗎啡、芬太尼 對乙酰氨基酚 NSAIDs/COX-II 曲馬多,輔助鎮(zhèn)痛藥物,輕度疼痛 (VAS3),中度疼痛 (VAS=4-6),重度疼痛 (VAS7),美國NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,歐洲ESMO癌痛治療臨床實(shí)踐指南,癌性疼痛指南的基本原則,癌痛,癌性疼痛-阿片類藥物,阿片類藥物一定要個(gè)體化用藥,阿片類藥物治療癌痛必不可少,阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究,阿片類藥物長期應(yīng)用無器官毒性,阿片類藥物最生理，無封頂效應(yīng),阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便,阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小,藥物治療原則,綜合治療 最大的鎮(zhèn)痛效

6、果 最小的副作用 最大限度減少病人的負(fù)擔(dān) 最大限度提高病人生活質(zhì)量,癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案） 處方的職責(zé)和意義 處方的一般項(xiàng)目 處方的內(nèi)容 阿片類藥物的處方 輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 防治副作用的藥物處方,控緩制劑15天量 即釋劑7天量 注射劑3天量 每次用量按照患者的需要,阿片類藥物的處方,一、阿片類藥物的處方 長期用藥：控緩釋劑 臨時(shí)用藥：即釋劑 二、輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 抗驚厥、抗抑郁、抗焦慮 解痙、鎮(zhèn)靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥 三、防治副作用藥物處方 緩瀉藥物、抗惡心、嘔吐 其他副作用防治藥物,癌性疼痛治療的處方,首選口服 次選其他途徑 不選肌肉注射,創(chuàng)傷性最低 最簡便 最安全,給藥途徑的選

7、擇,藥物滴定 維持治療 劑量調(diào)整,阿片類藥物治療癌性疼痛,常用的滴定方法,初次給予小劑量阿片類藥物的控緩釋劑 如疼痛控制不夠理想，及時(shí)肌注或口服嗎啡 24小時(shí)后，計(jì)算出嗎啡的總量，換算成控緩 釋劑型的等效劑量為第二天的給藥劑量,臨床實(shí)際應(yīng)用方法 小劑量開始，逐漸加量 直至最大最佳劑量和效果，最小副作用 硫酸嗎啡控釋片 鹽酸羥考酮緩釋片,應(yīng)用阿片類藥物控緩制劑 聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物 副作用防治藥物,癌性疼痛治療的維持,最佳劑量與個(gè)體化用藥 效果穩(wěn)定維持原劑量和方法 疼痛變化及時(shí)增減劑量 副作用明顯，調(diào)整劑量或更換途徑,阿片類藥物的劑量調(diào)整,劑量不足 給藥時(shí)間混亂 藥物輪換隨意，劑量轉(zhuǎn)換不準(zhǔn)確 同時(shí)使用兩種或以上的阿片類藥物 劑量調(diào)整過于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量 藥物副作用限制用藥 患者合并癥限制用藥,癌性疼痛治療中常見問題,總 結(jié),中度以上癌性疼痛盡早和足量應(yīng)用阿片類藥物治療 仔細(xì)滴定，有效維持，及時(shí)