血?dú)夥治?六步法參考幻燈片.ppt

1、血?dú)夥治?六步法,1,預(yù)計(jì)代償公式？,酸堿失衡？,潛在HCO3-?,陰離子間隙？,2,H-H公式,H2CO3 H-+HCO3- Ka,反應(yīng)平衡常數(shù),3,亨德森-哈塞爾巴爾赫方程式Henderson-Hasselbalch equation,H+濃度只有410-8mol/L，使用不便，化學(xué)家就把上述公式演變成： pKa=6.1，是一個(gè)常數(shù)，=0.03是CO2的溶解系數(shù)。,4,H-H公式也可簡(jiǎn)化為,ph ,5,H-H公式形象的表達(dá),ph 由此公式可以引申出：四種最基本的酸堿失衡類型： PaCO2 呼吸有關(guān) 原發(fā)呼酸 原發(fā)呼堿 HCO3- 代謝有關(guān) 原發(fā)代堿 原發(fā)代酸,6,強(qiáng)化記憶H-H公式,ph

2、= 一句話，HCO3-高示代堿 PaCO2高示呼酸,7,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看臨床符合性,8,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù)H-H公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的一致性 如果pH和H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,9,舉例,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L 根據(jù) H+=2430/14=51.43 核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間，而該患者pH 7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致。,10,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血

3、氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看臨床符合性,11,第二步：看PH值定酸堿,通常PH值為7.35-7.45。 PH值7.45提示堿血癥， 通常這就是原發(fā)因素 即使pH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒 核對(duì)PaCO2，HCO3-和陰離子間隙,12,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看臨床符合性,13,第三步：看原發(fā)因素定代、呼,ph值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系

4、如何？ 在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值較量決定著PH的偏向。 24比40時(shí)PH值為7.40，誰的變化大，PH值就偏向哪一方。 在原發(fā)性呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反，在原發(fā)性代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同 換句通俗的話來講，就是“誰強(qiáng)誰老大”，誰就是原發(fā)性變化。,14,原發(fā)因素出現(xiàn)的早，且變化幅度大，繼發(fā)因素出現(xiàn)的晚，且變化幅度小，只是為了代償而變化。 既然原發(fā)因素決定PH值變化方向，所以可以從PH值看原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒。 因此PH值7.45原發(fā)因素為堿中毒。,15,判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PaCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向

5、的一項(xiàng)做為原發(fā)因素： PH7.40, PaCO2 原發(fā)因素呼堿 HCO3- 原發(fā)因素代堿,16,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看臨床符合性,17,第四步：看繼發(fā)變化定單、混,PaCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。 若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡， 若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。 通常情況下，代償反應(yīng)不能使PH恢復(fù)正常。,18,舉例,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L

6、判斷：PaCO2 和HCO3-均降低，pH 7.29應(yīng)考慮為代酸， 應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=(1.5HCO3-)+82 PaCO2代償范圍為2731mmHg，而實(shí)際PaCO2 30mmHg， 得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇幔?如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,19,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看臨床符合性,20,第五步：看AG等定多重,AG：血清中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定陽離子之差。 AG=uA-uC=(Na+K+)-(Cl-+HC

7、O3-),由于血清中K+較低，且變化較小，對(duì)AC影響不大，故上式可簡(jiǎn)化為Na+-(Cl-+HCO3-)=124 AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類： 高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。 高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,21,所有體液，包括血液都是電中性的，所有的負(fù)電荷=所有的正電荷 HA(弱酸)=H+A- H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=CO2+HCO3- increase of A-=decrease of HCO3- AG=HCO3- 單純的高AG代酸,Na+,Cl-,HCO3-,AG,22,“潛

8、能”HCO3-,正常AG,實(shí)測(cè)AG,AG,實(shí)測(cè)HCO3-,圖3-3 潛能HCO3-示意圖,23,AG加上實(shí)測(cè)HCO3-能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的HCO3-的新水平，即“潛能”HCO3-=AG實(shí)測(cè)HCO3-。 并可根據(jù)AG與HCO3-的關(guān)系判斷： AG16mmol往往提示AG升高性代酸， 若AG=HCO3-,AG升高性代酸， AGHCO3-，代酸并代堿,24,Emmett認(rèn)為除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞。 AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸。 AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。 DuBose稱AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量。,25,另外，因?yàn)锳G的值與白蛋白相關(guān)，對(duì)于低蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12 低蛋白血癥患者血漿蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙正常值下降約2.5。,26,血?dú)夥治隽椒?第一步：看血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：看pH值定酸堿 第三步：看原發(fā)因素定代、呼 第四步：看繼發(fā)變化定單、混 第五步：看AG等定多重