青島持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案

1、青島市持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案目前，我市開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)醫(yī)院病房達(dá)到100%，二級(jí)醫(yī)院90%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)逐步向門(mén)急診等科室和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。為進(jìn)一步拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案，并組織實(shí)施。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以“推進(jìn)和延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”為主題，以醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則和門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為抓手，積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)向醫(yī)院門(mén)急診等科室和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，提高護(hù)理服務(wù)水平，增進(jìn)護(hù)患溝通，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，提高社會(huì)滿意度。二、工作目標(biāo)2016年底，全市三級(jí)醫(yī)院病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房達(dá)到100%，二級(jí)醫(yī)院達(dá)到95

2、%；門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)醫(yī)院達(dá)到80%，二級(jí)醫(yī)院達(dá)到60%。各區(qū)、市衛(wèi)生計(jì)生局要結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況，制定具體實(shí)施方案和工作目標(biāo)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。三、實(shí)施步驟（一）培訓(xùn)階段（2016年1-3月份）市護(hù)理質(zhì)控中心舉辦優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)規(guī)范化培訓(xùn)班，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則和門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并提供技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。（二）自評(píng)階段（2016年4-5月份）各醫(yī)院對(duì)照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則和門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)工作，自評(píng)結(jié)果形成報(bào)告（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容見(jiàn)附件1），5月20日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處和市護(hù)理質(zhì)控中心。各醫(yī)院根據(jù)自我評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改方案，不斷改善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高工作質(zhì)量。（三）評(píng)價(jià)階段（2016年6-9月份）市護(hù)理質(zhì)控中心組織護(hù)理專家對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)等科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開(kāi)展情況，臨床護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新舉措，服務(wù)路徑，患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度以及醫(yī)院自評(píng)整改情況等。（四）總結(jié)階段（2016年10-11月份）1.市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工

4、作情況進(jìn)行匯總、分析、總結(jié)，查找優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中存在的突出問(wèn)題，總結(jié)工作典型經(jīng)驗(yàn)，提出工作建議，形成報(bào)告。進(jìn)一步修訂完善門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展長(zhǎng)效機(jī)制。2.各區(qū)、市衛(wèi)生計(jì)生局要分析總結(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況，11月初將工作總結(jié)、有關(guān)圖片和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通過(guò)金宏網(wǎng)報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處。 3.組織召開(kāi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作總結(jié)暨經(jīng)驗(yàn)工作交流會(huì)，總結(jié)通報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果，推廣交流典型經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)秀成果，進(jìn)一步推進(jìn)拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展。四、工作要求 （一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 各單位要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的重要性、必然性和緊迫性，要加強(qiáng)組織

5、領(lǐng)導(dǎo)，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織落實(shí)，做到統(tǒng)一部署、統(tǒng)籌安排、同步實(shí)施，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施。 （二）認(rèn)真落實(shí)，務(wù)求實(shí)效按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各單位要以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行自查評(píng)估，查找問(wèn)題，鞏固成效，重點(diǎn)抓好門(mén)、急診等科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作建設(shè)，探索護(hù)理服務(wù)新模式、新方法、新路徑，做到結(jié)合實(shí)際、落實(shí)目標(biāo)、創(chuàng)新方法、科學(xué)統(tǒng)籌、注重實(shí)效，確保護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處。 （三）加強(qiáng)評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)市護(hù)理質(zhì)控中心要做好評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和解讀工作。采取暗訪、檢查、評(píng)價(jià)、回訪、調(diào)查滿意度等多種形式開(kāi)展綜合性評(píng)價(jià)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和研究解決實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新情況，制定措施，樹(shù)立典型，做好總結(jié)。各區(qū)、市要圍繞實(shí)施方

6、案的主要目標(biāo)和任務(wù),研究制定具體實(shí)施方案,將相關(guān)內(nèi)容納入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)工作中，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)上報(bào)，適時(shí)推廣。附件：1.2016年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容2.門(mén)診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室 2016年1月22日印發(fā)附件12016年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容一、基本情況醫(yī)院名稱醫(yī)院類別醫(yī)院等次醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)床位數(shù)醫(yī)院病房數(shù)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)其他科室門(mén)診開(kāi) 否急診開(kāi) 否手術(shù)室開(kāi) 否血液凈化開(kāi) 否重癥醫(yī)學(xué)開(kāi) 否醫(yī)院在編人員總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)注冊(cè)護(hù)士數(shù)醫(yī)師數(shù)醫(yī)院法定代表人姓名法定代表人聯(lián)系電

7、話護(hù)理部主任姓名護(hù)理部主任聯(lián)系電話二、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況（一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量三、 存在問(wèn)題及整改計(jì)劃附件2 門(mén)診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理組織管理（20分） 二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理31.科室由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1分）2.科室有科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5分）3.科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，通過(guò)數(shù)

8、據(jù)分析不斷改進(jìn)工作，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（0.5分）4.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）5.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，并訪談護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21.科室有護(hù)理工作年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5分）2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3.有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計(jì)劃。（0.5分）4. 4.科室對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)要求完成計(jì)劃完成情況總結(jié)，

9、并對(duì)完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理101.醫(yī)院對(duì)門(mén)診開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（1分）。2.科室有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案和年度計(jì)劃，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，有針對(duì)患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措。（1分）3.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1分）護(hù)理人員服務(wù)符合職業(yè)規(guī)范，著裝整齊、儀表端莊、行為舉止大方得體，使用文明用語(yǔ)，禮貌待人。（1分）4.有門(mén)診患者預(yù)檢分診體系，專人負(fù)責(zé)預(yù)檢、分診工作，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法執(zhí)行傳染病預(yù)檢分

10、診工作，防止院內(nèi)交叉感染。（1分）5.實(shí)施迎前式主動(dòng)服務(wù)，推行“一站式”便民服務(wù)（1分）6.落實(shí)“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。熱情、主動(dòng)接診，耐心答詢，做好與患者的溝通。（2分）7.落實(shí)預(yù)約診療制度與流程，有效縮短患者等候時(shí)間。（1分）9.診療中做好患者隱私保護(hù)，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過(guò)3人。（1分）查看科室資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。制度建設(shè)51.有門(mén)診護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范、健康教育資料，并及時(shí)修訂。（1分）2.有規(guī)范的門(mén)診服務(wù)工作流程，護(hù)士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2分）3.有門(mén)診常見(jiàn)

11、突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5分）4.門(mén)診急救與急診轉(zhuǎn)運(yùn)有效銜接，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。（0.5分）5.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)（1分） 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。1.各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣0.5分。2.新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)范扣0.5分。3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺一項(xiàng)扣0.5分。4.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。5.護(hù)理部、護(hù)理單元缺乏動(dòng)態(tài)管理各扣1分。第二部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理人力資源管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置51.護(hù)士長(zhǎng)

12、應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上技術(shù)職稱。（1分）2.門(mén)診護(hù)理崗位設(shè)置合理，各崗位護(hù)士職責(zé)明確，護(hù)理人員數(shù)量能滿足門(mén)診工作需要。(1分)3.實(shí)行彈性工作制，高峰時(shí)段、高峰區(qū)域及時(shí)增設(shè)護(hù)士，保持良好的就診秩序。（1分）4.理排班兼顧工作需要和護(hù)士意愿，按照能級(jí)對(duì)應(yīng)、專業(yè)對(duì)口原則合理排班，護(hù)士能正確判斷患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確解答患者疑問(wèn)。(2分)查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士業(yè)務(wù)管理101.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，各項(xiàng)診療護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。（1分）3.落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（2分）4

13、.熟練掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及基本搶救技術(shù)等，遇突發(fā)急癥能按照相關(guān)預(yù)案及時(shí)給與患者合理處置。（4分）5.5.科室建立統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料等。（2分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問(wèn)工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值班者全扣。護(hù)士培訓(xùn)51.科室制定護(hù)士培訓(xùn)與考核計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)。（3分）2.門(mén)診新入護(hù)士須經(jīng)過(guò)核心制度、工作程序、行為禮儀規(guī)范、文明用語(yǔ)使用、應(yīng)急預(yù)案等專項(xiàng)培訓(xùn)考核后方可從事門(mén)診護(hù)理服務(wù)工作。（2分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士。第三部分：一級(jí)指標(biāo)門(mén)

14、診管理（25分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境質(zhì)量101.門(mén)診布局科學(xué)合理，符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。（1分）2.有醫(yī)院就診指南、有門(mén)診分區(qū)平面圖、有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)、有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。（1分）3.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。（1分）4.有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。（1分）5.有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。（1分）6.有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車(chē)等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。（1分）7.門(mén)診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。（

15、1分）8.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)，就診管理有序。（1分）9.有私密性良好的診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私。（1分）10.禁止吸煙，達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；安全通道暢通，易于患者疏散。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)環(huán)境及各項(xiàng)安全警示標(biāo)識(shí)情況，隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。搶救車(chē)/箱管理51.搶救車(chē)（箱）定點(diǎn)放置，專人管理。（1分）2.搶救車(chē)分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（1分）3.根據(jù)科室特點(diǎn)配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接，急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（1分）4.搶救車(chē)內(nèi)藥品、物品取用后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充，確保處于備用狀態(tài)；近效期藥品有標(biāo)識(shí)

16、，搶救車(chē)內(nèi)嚴(yán)禁存放過(guò)期藥品。（1分）5.護(hù)士長(zhǎng)每月全面檢查1次搶救車(chē)并有記錄。（1分） 實(shí)地檢查搶救車(chē)、交接和使用記錄。消毒隔離101.各診室每日空氣消毒，物體表面每日用清水擦拭；若被血液、體液等污染的物體表面或地面應(yīng)先用吸濕材料去除污染物，再清潔、消毒。（2分）2.每周對(duì)各診區(qū)衛(wèi)生徹底清潔。（1分）3.無(wú)菌物品保存、使用符合規(guī)范，均在有效期內(nèi)，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品放置規(guī)范，擺放有序，執(zhí)行近期先用原則。（1分）4.無(wú)菌物品一人一用一滅菌，一次性衛(wèi)生材料一人一用一處置，處理符合消毒隔離規(guī)范。（1分）5.各種消毒液使用規(guī)范，均在有效期內(nèi)。(1分)6.治療室、換藥室嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，每日空氣消

17、毒，有記錄。(2分)7.醫(yī)療廢物分類放置，密閉運(yùn)送，日產(chǎn)日清，交接有記錄。(2分)現(xiàn)場(chǎng)查看治療室、處置室、病室，觀察護(hù)士工作行為，提問(wèn)護(hù)士消毒隔離知識(shí)掌握情況。1.制度、規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣0.5分。2.有過(guò)期物品1件扣1分。第四部分：一級(jí)指標(biāo)門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理（25分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)就診前51.做好診室內(nèi)物品準(zhǔn)備，診室整潔，無(wú)雜物，確保儀器設(shè)備用物處于備用狀態(tài)，確保按時(shí)迎診。（2分）2.分診護(hù)士做好患者的就診前指導(dǎo)、開(kāi)診宣教。包括：診區(qū)專業(yè)、環(huán)境、就診流程、預(yù)約方式、診室分布、候診秩序及就診注意事項(xiàng)等。（3分）現(xiàn)場(chǎng)查看物品準(zhǔn)備及宣講情況。就診中151.根據(jù)患者病情及時(shí)準(zhǔn)確分

18、診并安排病員有序就診。（1分）2.巡診護(hù)士及時(shí)掌握診療信息并反饋，維持候診秩序，指導(dǎo)患者有序就診。（3分）3.認(rèn)真觀察就診者病情變化，病情突變者立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施必要的搶救措施。（3分）4.診療中做好患者隱私保護(hù)，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過(guò)3人。（2分）5.主動(dòng)為患者提供服務(wù)，遇到危重患者等特殊情況要有人員護(hù)送。（1分）6.根據(jù)患者需求，提供相關(guān)健康教育指導(dǎo)。如檢驗(yàn)、檢查及取藥流程，特殊檢查、治療的目的及方法、用藥指導(dǎo)等。（2分）7.進(jìn)行治療及處置時(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程及無(wú)菌操作。（1分）8.做好預(yù)檢分診工作，發(fā)現(xiàn)傳染病，按規(guī)定進(jìn)行隔離，消毒并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看就診秩

19、序及候診情況，查看護(hù)士的服務(wù)、巡診護(hù)士秩序管理及病情觀察。就診后51.耐心解答患者提出的問(wèn)題，主動(dòng)講解就診后相關(guān)事項(xiàng)，如：用藥、飲食、活動(dòng)、休息等注意事項(xiàng)，心理調(diào)節(jié)方法，復(fù)診時(shí)間及預(yù)防保健知識(shí)等。（2分）2.做好診室整理，各種物品歸位，準(zhǔn)備次日用物。（1分）3.做好患者特殊檢查前準(zhǔn)備及其他相關(guān)指導(dǎo)。（1分）4.診室開(kāi)窗通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行消毒。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看患者就診后各項(xiàng)工作處理情況及物品準(zhǔn)備情況。第五部分 一級(jí)指標(biāo)護(hù)理安全管理（10分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全101.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、身份證號(hào)、病歷號(hào)、醫(yī)卡通等）管理。（1分）2.嚴(yán)格執(zhí)行綠色通道管理，急危重

20、癥立即轉(zhuǎn)運(yùn)急診科就診。（1分）3.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種方法核對(duì)就診患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（2分）4.根據(jù)門(mén)診量彈性排班，保證病人就診安全，高峰期間防止意外事件發(fā)生。（1分）5.各崗下班前仔細(xì)查看，確保無(wú)人員滯留，保證門(mén)、窗、水電關(guān)閉。（1分）6.急救藥品、物品、設(shè)備做到“五固定”，完好率100%，處于備用狀態(tài)；做到班班交接有記錄，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次有記錄。(2分)7.各種設(shè)備、儀器、搶救設(shè)施，應(yīng)專人管理，定期檢查、維修，有記錄。(2分)現(xiàn)場(chǎng)查看，現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理人員。參照標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士條例?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式（2010

21、年修訂版）2015年山東省三級(jí)醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急診科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理組織管理（15分） 二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理31.科室由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1分）2.科室有科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5分）3.科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析不斷改進(jìn)工作，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（0.5分）4.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）5.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)

22、價(jià)、分析和反饋。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，并訪談護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21.科室有護(hù)理工作年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5分）2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3.有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計(jì)劃。（0.5分）4.科室對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)要求完成計(jì)劃完成情況總結(jié)，并對(duì)完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理51.醫(yī)院對(duì)急診科開(kāi)展優(yōu)

23、質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（1分）。2.科室有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案和年度計(jì)劃，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，有針對(duì)患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措。（0.5分）3.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（0.5分）4.有急診患者分診體系，專人負(fù)責(zé)檢診、分診工作，根據(jù)病情、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救治。（0.5分）5.護(hù)士主動(dòng)迎接120患者并護(hù)送至診室或搶救室，規(guī)范交接并記錄。（0.5分）6.實(shí)施首問(wèn)負(fù)責(zé)制，主動(dòng)詢問(wèn)患者需求，提供幫助及就診指導(dǎo)。（0.5分）7.護(hù)士熟悉重點(diǎn)病種的急診搶救流程，及時(shí)給予病人合理處置。（0.5分）8.護(hù)理人員熟練

24、掌握各項(xiàng)急救技能，急救措施及時(shí)、到位，執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤。（0.5分）9.搶救過(guò)程中注意保護(hù)個(gè)人隱私，體現(xiàn)愛(ài)傷觀念。（0.5分）查看科室資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。制度建設(shè)51.有急診科護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范，并及時(shí)修訂。（1分）2.有規(guī)范的急危重癥搶救和處置流程，至少包括重點(diǎn)病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）、批量患者、三無(wú)患者救治流程，有綠色通道、先搶救后付費(fèi)實(shí)施流程，護(hù)士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2分）3.有適用于急診科的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，對(duì)

25、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5分）4.醫(yī)療急救與院前急救有效銜接，并與緊急診療相關(guān)科室的服務(wù)保持連續(xù)與暢通，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。（0.5分）5.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)（1分） 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。.各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣0.5分。.新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)范扣0.5分。.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺一項(xiàng)扣0.5分。.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。.護(hù)理部、護(hù)理單元缺乏動(dòng)態(tài)管理各扣1分。第二部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理人力資源管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置51.

26、搶救室護(hù)士人數(shù)與搶救床位數(shù)之比2.53:1，急診病房護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比0.4:1，1名護(hù)士負(fù)責(zé)8名患者，急診監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)之比2.53:1。（1分）2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上技術(shù)職稱和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。（1分）3.護(hù)理人員數(shù)量充足，固定護(hù)士不少于在崗護(hù)士的75%。(1分)4.按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則合理排班，滿足患者需求。(1分)5.體現(xiàn)連續(xù)性、彈性，盡量減少交班次數(shù)。(1分)查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士資質(zhì)管理51.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，護(hù)師以上職稱不少于70%。（0.5

27、分）3.急診護(hù)士實(shí)行資質(zhì)準(zhǔn)入管理，護(hù)理人員需通過(guò)專業(yè)理論與技能準(zhǔn)入培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（1分）4.急診護(hù)士掌握急診、危重癥患者的急救護(hù)理技能，常見(jiàn)急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作流程，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時(shí)間 原則上不超過(guò)2年。（1分）5.設(shè)專人負(fù)責(zé)預(yù)檢分診工作，分診護(hù)士由具備豐富急診工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān)，并能?chē)?yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則。（0.5分）6.科室有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料等。（1分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問(wèn)工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值

28、班者全扣。護(hù)士培訓(xùn)51.科室制定不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，護(hù)士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層級(jí)護(hù)理人員的特點(diǎn)。（3分）2.急診科新入護(hù)士須經(jīng)過(guò)核心制度、工作程序、專科業(yè)務(wù)、搶救儀器使用、應(yīng)急預(yù)案等?？婆嘤?xùn)考核后方可獨(dú)立從事急診科一般性護(hù)理工作。（2分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士?？?jī)效考核51.有基于護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方案。（2分）2.護(hù)士薪酬體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。（1分）3.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)，全員知曉。（1分）4.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1分

29、）查閱科室管理文件、護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，訪談護(hù)士，了解績(jī)效考核工作落實(shí)情況第三部分：一級(jí)指標(biāo)病區(qū)管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境質(zhì)量41.急診科布局合理，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。（0.5分）2.搶救床每床凈使用面積不少于12平方米。（0.5分）3.各區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚，標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑相符，有綠色通道示意圖。（0.5分）4.各診室環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜，工作間物品分類放置，標(biāo)識(shí)明顯，管理有序。（0.5分）5.根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置觀察床，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診量確定。（1分）6.安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能良好。

30、消防設(shè)施完好，定點(diǎn)放置，定期檢查，（0.5分）人人掌握使用方法。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)環(huán)境及各項(xiàng)安全警示標(biāo)識(shí)情況，隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。物品儀器設(shè)備管理41.科室物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫(kù)存合理。（0.5分）2.護(hù)理人員了解科室儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)方法并定期檢查、保養(yǎng)，設(shè)備、設(shè)施隨時(shí)保持整潔、處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（0.5分）3.所有儀器設(shè)備均有操作流程標(biāo)牌，護(hù)理人員均能掌握并熟練應(yīng)用。（1分）4.急救物品每班核對(duì)，做到“五定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定時(shí)檢查維護(hù)。（1分）5.冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測(cè)溫度一次并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度

31、異常及時(shí)維修。（0.5分） 6.護(hù)士長(zhǎng)定期檢查（至少每月1次）并有簽名。（0.5分） 現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)儀器、設(shè)備、醫(yī)用冰箱，抽查儀器、設(shè)備性能。抽考護(hù)理人員儀器設(shè)備操作。藥品管理41.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置（需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，28），定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。（0.5分）2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度（1分）3.高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品有標(biāo)識(shí)，貯存方法正確。（0.5分）4.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”（1分）5.對(duì)藥品的取放有明確規(guī)定，

32、遵循近效期先用原則。每月檢查備用藥品的質(zhì)量和有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識(shí)。過(guò)期藥品由護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護(hù)理單元不得自行銷毀。（1分）實(shí)地查看治療室、冰箱、搶救車(chē)內(nèi)藥品管理。提問(wèn)護(hù)士安全用藥相關(guān)知識(shí)。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)搶救車(chē)/箱管理41.搶救車(chē)（箱）定點(diǎn)放置，專人管理。（1分）2.搶救車(chē)分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（0.5分）3.根據(jù)科室特點(diǎn)配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接（0.5分），急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（0.5分）4.搶救車(chē)內(nèi)藥品、物品取用后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充，確保處于

33、備用狀態(tài)（0.5分）；近效期藥品有標(biāo)識(shí)，搶救車(chē)內(nèi)嚴(yán)禁存放過(guò)期藥品。（0.5分）5.護(hù)士長(zhǎng)每月全面檢查1次搶救車(chē)并有記錄。（0.5分） 實(shí)地檢查搶救車(chē)、交接和使用記錄。消毒隔離41.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。 (1分)2.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。（0.5分）3.各類無(wú)菌物品存放符合要求，使用后的物品、器械處置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。 (0.5分)4.醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類放置，密閉運(yùn)送，日產(chǎn)日清，交接有記錄。(0.5分)5.搶救患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)儀器、物品、床單位進(jìn)行終末消毒。(0.5分)6.遇傳染病患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病消毒隔離制度。(0.5分)7.

34、護(hù)士知曉以上管理規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看治療室、處置室、病室，觀察護(hù)士工作行為，提問(wèn)護(hù)士消毒隔離知識(shí)掌握情況。1.制度、規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣0.5分。2.有過(guò)期物品1件扣1分。第四部分：一級(jí)指標(biāo)臨床護(hù)理質(zhì)量管理（25分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理模式11.實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看，未實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理全扣病情評(píng)估與觀察51.責(zé)任護(hù)士熟知分管患者的診療護(hù)理信息：主要診斷；主要病情：主訴、臨床表現(xiàn)、心理狀況等；治療措施及診療計(jì)劃，主要用藥和目的；主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施；病情變化可能出現(xiàn)的

35、并發(fā)癥；病情變化的觀察重點(diǎn)。高危因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫、誤吸等）；自理能力評(píng)估；心理狀態(tài)、患者及家屬個(gè)性化需求（3分）2.根據(jù)患者病情變化及分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（巡視單、護(hù)理記錄、心電監(jiān)護(hù)記錄、出入量記錄等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并積極處理，做好交接班。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看病情評(píng)估管理制度和提問(wèn)護(hù)士所分管患者病情評(píng)估及診療護(hù)理情況。1.無(wú)評(píng)估制度扣1分。2.未按制度要求評(píng)估扣1分，評(píng)估內(nèi)容與患者病情不符一項(xiàng)扣0.5分。3.護(hù)士掌握病情不全面每項(xiàng)扣0.5分。4.交接班制度落實(shí)不到位扣1分。護(hù)理措施落實(shí)71.護(hù)士熟知危重患者護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防及

36、處理流程，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等搶救技能，為危重患者提供規(guī)范護(hù)理，并做好記錄。（1分）2.根據(jù)醫(yī)囑為患者正確實(shí)施各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，對(duì)模糊不清和有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)后方可執(zhí)行。及時(shí)、準(zhǔn)確給患者用藥并觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)并處理，有記錄。（1分）3.認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度；輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察，做好記錄；護(hù)士熟知輸血注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)及處理方法。（1分）4.根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取適宜的安全防范措施并有記錄；做好各種管道護(hù)理，如胃管、尿管、引流管、深靜脈置管等；采取有效措施預(yù)防與處理護(hù)理并發(fā)癥

37、。（1分）5.對(duì)清醒患者，尊重患者知情權(quán)，進(jìn)行治療及護(hù)理時(shí)說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。設(shè)置患者隱私保護(hù)裝置，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)注意遮擋，保護(hù)患者隱私。（1分）6.了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會(huì)支持等情況，做好心理護(hù)理與人文關(guān)懷。（1分）7.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，定期組織護(hù)理查房，對(duì)疑難病例組織討論并有記錄，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診。（1分） 現(xiàn)場(chǎng)查看患者，詢問(wèn)患者及家屬，了解護(hù)理核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實(shí)情況。提問(wèn)護(hù)士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)健康教育41.有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康教育資料方便護(hù)士及患者使用。（1分）2.做

38、好患者（家屬）的入院指導(dǎo)，包括：病房管理相關(guān)規(guī)定、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。（1分）3.根據(jù)患者需求提供疾病、飲食、活動(dòng)等適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1分）4.做好患者（家屬）的出院/轉(zhuǎn)科指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動(dòng)休息的要求及注意事項(xiàng)等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪談患者及家屬。生活照顧41.準(zhǔn)確評(píng)估患者生活自理能力。（1分）2.根據(jù)自理能力分級(jí)，照顧或協(xié)助患者進(jìn)食/水。（0.5分）3.根據(jù)自理能力分級(jí)，照顧或協(xié)助患者做好面部清潔、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和足部清潔等。（0.5分）4.根據(jù)自理能力分級(jí)，照顧或協(xié)助患者翻身、有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持舒適

39、臥位。（1分）5.為大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮膚清潔、干燥；為留置導(dǎo)尿患者做好會(huì)陰護(hù)理。（1分） 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士對(duì)所分管患者的生活自理能力評(píng)估情況及生活照顧落實(shí)情況。未進(jìn)行患者生活自理能力評(píng)估或患者生活自理能力評(píng)估與患者實(shí)際病情不符扣1分護(hù)理文書(shū)41.護(hù)理文書(shū)符合山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式（2010年修訂版）相關(guān)規(guī)定，記錄格式簡(jiǎn)化，重點(diǎn)突出。（1分）2.護(hù)理文書(shū)記錄及時(shí)；評(píng)估要點(diǎn)全面；內(nèi)容客觀真實(shí)；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，書(shū)寫(xiě)規(guī)范無(wú)涂改；記錄者簽全名。（1分）3.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。（1分）4.主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有記錄。（1分）

40、現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況及主管部門(mén)、科室監(jiān)管資料。第五部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理安全管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)身份識(shí)別31.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。（1分）2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（1分）3.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)方法正確。（1分） 查看制度，現(xiàn)場(chǎng)查看患者身份識(shí)別過(guò)程。腕帶管理21.急診科所有患者均須使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)。對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)識(shí)（腕帶與床頭卡）。（0.5分）2.正確填寫(xiě)

41、腕帶識(shí)別信息，字跡清晰規(guī)范，雙人核對(duì)確保準(zhǔn)確無(wú)誤，若腕帶損害需更新時(shí)，須經(jīng)兩人重新核對(duì)。（0.5分）3.定期觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運(yùn)，出院或轉(zhuǎn)科時(shí)由護(hù)士取下。（1分） 查看制度，實(shí)地查看患者腕帶佩戴情況?；颊呓唤?1.對(duì)患者有明確的入科、轉(zhuǎn)科交接流程。（1分）2.患者入科或轉(zhuǎn)出前需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，根據(jù)患者情況備齊所需物品，對(duì)轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)可能發(fā)生的病情變化或其它突發(fā)狀況提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備。（1分）3.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行患者交接環(huán)節(jié)的身份識(shí)別和無(wú)縫隙交接，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查問(wèn)（0.5）；建立轉(zhuǎn)科交接登記本，內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名。（0.5分）查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實(shí)地跟蹤患者關(guān)鍵流程

42、交接落實(shí)情況。1.科室轉(zhuǎn)科交接記錄有漏項(xiàng)、時(shí)間不準(zhǔn)確、無(wú)交接人簽名一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；2.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)，身份的識(shí)別、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接、藥物及其他相關(guān)資料等的交接，一處不符合要求扣0.5分。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑21.除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（0.5分）2.搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述，由雙人核查后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。（0.5分）3.搶救結(jié)束后，醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；兩人核對(duì)空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄；執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料，實(shí)地提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。危急值管理21.護(hù)士知曉臨床危急值報(bào)告制度及流程。

43、（0.5分）2.護(hù)士接獲非書(shū)面危急值報(bào)告時(shí)應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息。復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士報(bào)告，并做好記錄。（0.5分）3.責(zé)任護(hù)士知曉分管患者危急值，了解相關(guān)治療措施并密切觀察治療處置后效果（1分）查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理并提問(wèn)護(hù)士危急值相關(guān)知識(shí)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理21.有患者用藥、跌倒/墜床、安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案。（1分）2.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)，相關(guān)崗位護(hù)理人員知曉，每年至少演練相關(guān)應(yīng)急預(yù)案一次，有記錄。（1分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理人員。不良事件管理21.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，有

44、護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)（0.5分），護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）時(shí)間報(bào)告制度的知曉率100%（0.5分）.2.護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論（0.5分），定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育（0.5分）。查看相關(guān)資料及不良事件上報(bào)網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理人員不良事件相關(guān)知識(shí)及上報(bào)流程。跌倒/墜床/壓瘡管理41.有防范患者壓瘡、跌倒/墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)合作。（1分）2.對(duì)住院患者進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者病情及用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)高?；颊呗男懈嬷x務(wù)，采取有效措施防止壓瘡、跌倒/墜床，持續(xù)追蹤有記錄。（1分）3.護(hù)士知曉患者發(fā)生壓瘡、跌倒/墜床的緊急處

45、理和報(bào)告程序。（1分） 4.有壓瘡、跌倒/墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析，有針對(duì)性整改措施（1分）5.無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。 查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看壓瘡、跌倒/墜床相關(guān)護(hù)理落實(shí)情況?？己俗o(hù)士壓瘡、跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)。發(fā)生非預(yù)期壓瘡全扣參照標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士條例專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式（2010年修訂版）2015年山東省三級(jí)醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理組織管理（15分） 二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理31.醫(yī)療護(hù)理管理的制度健全，開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制工作，有崗位職責(zé)及崗位質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)修訂、完善，持續(xù)質(zhì)

46、量改進(jìn)。（0.5分）2.科室有護(hù)理質(zhì)量控制小組，成員分工明確，職責(zé)劃分。每年制定手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃，按時(shí)落實(shí)。（0.5分）3.科室護(hù)理質(zhì)控記錄真實(shí)、完整、及時(shí)，每月有質(zhì)控分析?？剖页蓡T對(duì)本月質(zhì)控重點(diǎn)問(wèn)題知曉率100%。質(zhì)控分析體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)、效果追蹤。（0.5分）4.科室質(zhì)量控制體現(xiàn)目標(biāo)管理，有數(shù)據(jù)記錄。質(zhì)控目標(biāo)體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理特點(diǎn)。（0.5分）5.手術(shù)室應(yīng)設(shè)置質(zhì)量管理、科研管理、教學(xué)管理及各亞專業(yè)手術(shù)組。（0.5分）6.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，并訪談護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到

47、位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21.科室有護(hù)理工作年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5分）2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3.有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計(jì)劃。（0.5分）4.科室對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)要求完成計(jì)劃完成情況總結(jié)，并對(duì)完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理51.醫(yī)院對(duì)手術(shù)室開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（0.5分）2.科室成立手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作小組，每年制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理

48、服務(wù)工作計(jì)劃。（0.5分）3.依據(jù)手術(shù)級(jí)別、類別配置?？谱o(hù)士。手術(shù)配合充分體現(xiàn)?？铺厣渴中g(shù)?？婆溆邢鄳?yīng)數(shù)量的?？谱o(hù)士，保障手術(shù)診療、護(hù)理措施的連續(xù)性和完整性。（0.5分）4.手術(shù)室護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧與人文關(guān)懷，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施手術(shù)診療計(jì)劃，與醫(yī)師溝通順暢。（0.5分）5.注重圍術(shù)期整體護(hù)理理念。落實(shí)術(shù)前訪視及評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)中?？苹o(hù)理內(nèi)容，做好術(shù)后患者的回訪及滿意度調(diào)查。（0.5分）6.積極開(kāi)展術(shù)前訪視和術(shù)后回訪工作，實(shí)施具有手術(shù)室特色的健康宣教。（0.5分）7.術(shù)后滿意度調(diào)查問(wèn)卷涵蓋手術(shù)醫(yī)生及患者兩個(gè)層面。每月發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷分別不少于20份。根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時(shí)分析總結(jié)整改反饋

49、。（0.5分）8.滿足手術(shù)需要、兼顧護(hù)士意愿，合理實(shí)施排班，減少交接班次數(shù)。根據(jù)患者病情、手術(shù)難度和級(jí)別要求等要素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工，分層管理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng) 。（0.5分） 9.正確充分掌握手術(shù)過(guò)程及手術(shù)配合規(guī)范。掌握體位對(duì)手術(shù)、麻醉及避免術(shù)后并發(fā)癥的重要性。協(xié)助醫(yī)生擺放患者體位，正確使用體位固定裝置、硅膠軟墊、棉墊，使手術(shù)患者體位安全、舒適、術(shù)野暴露清楚便于手術(shù)操作，保持胸廓運(yùn)動(dòng)和肢體的功能位，防止體位不當(dāng)影響呼吸、循環(huán)功能，防范手術(shù)壓瘡及深靜脈血栓形成。（0.5分）10.手術(shù)室環(huán)境安靜、整潔、安全、有序，溫濕度適宜，符合醫(yī)院感染管理要求。（0.5分）查看科室資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談護(hù)理管理者、科室

50、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)制度建設(shè)51.有完善的科室規(guī)章制度，與實(shí)際工作相符。規(guī)章制度應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：交接班制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)事故防范制度、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、輸血核查制度、麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度、手術(shù)室消毒隔離制度等。人員進(jìn)出管理制度、參觀制度、手術(shù)病人交接制度、手術(shù)體位管理制度、接臺(tái)手術(shù)管理制度、物品進(jìn)出與儀器管理制度、搶救及特殊事件報(bào)告處理制度、手術(shù)訪視制度、手術(shù)中安全用藥制度、手術(shù)器械、物品清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定、聽(tīng)班制度、手術(shù)通知制度、

51、衛(wèi)生清潔制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、高危險(xiǎn)藥品管理制度、特殊感染手術(shù)管理制度、醫(yī)療設(shè)備管理制度、職業(yè)防護(hù)制度、麻醉恢復(fù)室相關(guān)制度等。（2分）。2.根據(jù)核心制度及各專業(yè)崗位制定完善的手術(shù)室工作流程。（1分）3.應(yīng)急預(yù)案制定詳細(xì)，指引性、可操作性強(qiáng)。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容應(yīng)涵蓋：火災(zāi)、停水、停電、停氣等基本預(yù)案的制定、有術(shù)中儀器設(shè)備等突發(fā)意外情況的應(yīng)急預(yù)案、有術(shù)中發(fā)生不良事件時(shí)的應(yīng)急處理預(yù)案、也有多臺(tái)急診手術(shù)、網(wǎng)癱、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案等，定期進(jìn)行模擬演練并記錄。 （1分）。4.執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防制度與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 （1分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。1.各項(xiàng)

52、文件缺少一項(xiàng)扣0.5分。2.新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)范扣0.5分。3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺一項(xiàng)扣0.5分。4.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。第二部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理人力資源管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置51.根據(jù)手術(shù)量及工作需要配備護(hù)理人員、輔助工作人員和技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與開(kāi)放手術(shù)間之比不少于3：1。（1分）2.按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、手術(shù)級(jí)別及護(hù)士能力合理排班，滿足患者需要。（1分）3.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員人數(shù)占總數(shù)20%。（1分）4.科室內(nèi)應(yīng)建立由護(hù)士長(zhǎng)、專業(yè)組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的三級(jí)管理體系。不同層級(jí)護(hù)士

53、承擔(dān)不同級(jí)別的手術(shù)配合。（1分）5.手術(shù)室應(yīng)設(shè)立崗位包括：手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、?？平M長(zhǎng)、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、夜班護(hù)士、輔助護(hù)理崗位等。（1分）查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士資質(zhì)管理51.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.三級(jí)醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。二級(jí)醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。（1分）3. 實(shí)行資質(zhì)準(zhǔn)入管理，護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入內(nèi)容至少包括準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專業(yè)素質(zhì)等）、培

54、訓(xùn)落實(shí)情況記錄、考核成績(jī)及綜合評(píng)價(jià)，護(hù)士能級(jí)與承擔(dān)手術(shù)級(jí)別相符。（1分）4.手術(shù)室人員排班體現(xiàn)與實(shí)際手術(shù)需求相關(guān)的彈性排班制，護(hù)士按規(guī)定排休。（1分）5.科室有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料、主管部門(mén)審核意見(jiàn)等。（1分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問(wèn)工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。1.未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值班者全扣。2.分管患者或所從事護(hù)理工作高于護(hù)士自身能級(jí)或資質(zhì)者，每人次扣2分。護(hù)士培訓(xùn)51.手術(shù)室護(hù)士實(shí)施分層次培訓(xùn)及考核，有各層級(jí)護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)方向、培訓(xùn)計(jì)劃。（1分）。2.有定時(shí)進(jìn)行護(hù)理安全管理的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容涉及科室核心制度、核心流程、應(yīng)急預(yù)案、安全警示案例等。（1分）3.每月完成各級(jí)護(hù)士的專業(yè)理論及技能操作考核，考核合格率100%。每月進(jìn)行培訓(xùn)、考核效果的分析、整改、追蹤，有