冠心病的中醫(yī)藥防治10-25.ppt

1、中醫(yī)藥學(xué)院 周鳳華,Southern Medical University,Prevention of Coronary Heart Disease (CHD) in Traditional Chinese Medicine,冠心病的中醫(yī)藥防治,主要內(nèi)容,1.概述 2.流行病學(xué)研究 3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治研究 4.中醫(yī)藥防治研究,概 述,概 述,冠心病,概 述,流行病學(xué)研究,2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治研究,臨床類(lèi)型,病理機(jī)制,概念,預(yù)防,治療,診斷,冠心病,內(nèi) 容,冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,概

2、 念,病理機(jī)制,病理機(jī)制,病理機(jī)制,臨床類(lèi)型,隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病 心絞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 -WHO缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)Circulation,59(3):607,1979,慢性心肌缺血綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,隱匿型冠心病,穩(wěn)定型心絞痛,缺血性心肌病,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,臨床類(lèi)型,穩(wěn)定型心絞痛（SA）,病理變化 穩(wěn)定的AS纖維斑塊 導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，閉塞 心肌血流供求矛盾,冠脈病變時(shí)（狹窄，僵硬）,輕度狹窄 大冠脈供血固定，心肌小動(dòng)脈可代償性擴(kuò)張靜息時(shí)冠脈血流正常，負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)心肌缺血。 嚴(yán)重狹窄 當(dāng)需求量增加時(shí)，代償能力不足，靜息心肌

3、血流可能正?；蛴腥毖允禄顒?dòng)即出現(xiàn)心肌缺血，但休息后?？苫謴?fù)。,心肌供血障礙后局部心肌變化規(guī)律,冠脈供血減少 局部心肌氧分壓下降 心肌代謝改變 心肌功能下降 心電圖缺血性ST-T改變 心絞痛發(fā)作,臨床表現(xiàn),發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā) 部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴 放射區(qū)痛 性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗 時(shí)間：2-15分，一般不超過(guò)30分 體征：心率增快，血壓增高 緩解：休息或含服硝酸甘油,心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS）,I 日?；顒?dòng)不受限，劇烈、快速、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)可發(fā)作 II 日?；顒?dòng)稍受限，稍重活動(dòng)，如快走、飽餐、 登樓時(shí)可發(fā)作 III 日?；顒?dòng)明顯受限，如常

4、速步行，上二樓 IV 輕微活動(dòng)即誘發(fā)心絞痛，如室內(nèi)緩行,輕,重,輔助檢查,負(fù)荷試驗(yàn) ( Stress Test ) 動(dòng)態(tài)心電圖 ( Ambulatory ECG ) 冠狀動(dòng)脈造影( Coronary Angiography ),心肌缺血,診 斷,臨床表現(xiàn) 和體征,硝酸 甘油,危險(xiǎn) 因素,輔檢,心絞痛,治 療,急性冠脈綜合癥 Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS 冠脈內(nèi)易損AS斑塊破裂 激發(fā)血栓形成 相關(guān)冠脈突然閉塞、嚴(yán)重狹窄 急性缺血綜合癥 猝死、急梗、不穩(wěn)定心絞痛,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS w

5、ithout persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction (AMI),病理變化,凝固性壞死或收縮帶壞死 微型（局灶性，顯微鏡性） 小型（10%的左室心?。?中型（10%30%的左室心?。?大型（30%的左室心肌） 位置：前、側(cè)、下、后壁、間隔或聯(lián)合,急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic(Viable),Necrotic,臨床表現(xiàn),胸

6、痛起病 突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能緩解 胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、背部、上腹部 伴隨癥狀：暈厥、休克、急性左心衰,心電圖改變,心肌缺血 相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST （V1V2或V30.2mv，其他0.1mv） 或 無(wú)ST，新出現(xiàn)ST和/或T0.1mv 心肌壞死 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)Q波30ms，深度至少 1mm；L / RBBB出現(xiàn)新Q波;R波 ECG正常不能排除MI（微MI）！,血清心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出現(xiàn)時(shí)間 （h） 12 24 6 34 100%敏感（h） 48 812 812 峰值時(shí)間 （h） 48 10

7、24 24 1024 持續(xù)時(shí)間 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,AMI的診斷,缺血性胸痛 ECG 血清標(biāo)記物 肌紅蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同時(shí)查GPT，GOTGPT才符合） 以上三項(xiàng)具備2項(xiàng),AMI的診斷治療步驟,突發(fā)胸痛的病人 10分鐘完成病史和18導(dǎo)聯(lián)ECG ST ST 無(wú)ST改變 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急診室觀察 30分ST仍 含服 或心內(nèi)會(huì)診 即刻巴米爾250mg UA/SA 波立維300mg口服 CCU 通知心內(nèi) CCU /心內(nèi) 進(jìn)一步明確診斷 溶栓或送導(dǎo)管室，PCICCU,AMI的治療,再灌注 藥物 并發(fā)癥 二級(jí)預(yù)防 溶栓

8、抗血小板 泵衰竭 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 A 阻滯劑 心律失常 B ACEI 機(jī)械并發(fā)癥 C 降脂 D,AMI溶栓后血流恢復(fù)示意圖,AMI急救模式的轉(zhuǎn)變,院前 發(fā)病地點(diǎn)溶栓 急救車(chē)中溶栓 CCU 導(dǎo)管室 院內(nèi) 急診室胸痛中心 確診AMI CCU 急診室溶栓 導(dǎo)管室 黃金時(shí)間發(fā)病后1小時(shí) 可接受時(shí)間發(fā)病后12小時(shí)內(nèi),不穩(wěn)定性心絞痛 Unstable Angina 和 非ST抬高M(jìn)I(NSTEMI),UA的臨床分類(lèi),嚴(yán)重程度 1年死亡或MI I 新出現(xiàn)的嚴(yán)重AP、原AP加重，無(wú)休息痛 7.3% II 1月內(nèi)有靜息AP，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)AP 10.3% III 48小時(shí)內(nèi)有靜息AP 10.8

9、% 臨床情況 A 繼發(fā)性AP（存在心外增加心肌缺氧情況） 14.1% B 原發(fā)性AP（無(wú)心外增加心肌缺氧情況） 8.5% C 梗死后AP（ AMI 后2周內(nèi)） 18.5% 治療情況 （1）未治療， （2）治療中， （3）經(jīng)強(qiáng)化治療 ECG表現(xiàn) （1）胸痛時(shí)伴ST-T改變，（2）胸痛時(shí)不伴ST-T改變,危險(xiǎn)性評(píng)估,年 齡65 (1分) 3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子 （1分） CAG 冠脈阻塞 （1分） 靜息ECG ，ST有偏移 （1分） 24小時(shí)內(nèi)有2次的心絞痛發(fā)作 （1分） 7天內(nèi)應(yīng)用過(guò)阿司匹林 （1分） 心肌標(biāo)記物（cTnT/cTnI) （1分） 死亡、心梗、需要血管重建的反復(fù)缺血發(fā)作危險(xiǎn)（%） 0-

10、1分 5% 6-7分 41%,早期保守 vs 早期介入治療,具備以下高危情況，應(yīng)早期介入治療 在強(qiáng)化應(yīng)用了抗心絞痛藥物的情況下,心絞痛或缺血仍在休息或輕微活動(dòng)時(shí)頻繁發(fā)作； TnT或TnI升高； 新出現(xiàn)的ST下降; 反復(fù)心絞痛發(fā)作時(shí)伴心衰癥狀、新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全（MR），或原有的MR加重 無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況； 左室收縮功能減退（ 無(wú)創(chuàng)性檢查見(jiàn)EF0.40 ）； 血流動(dòng)力不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 a. 六個(gè)月內(nèi)做過(guò)PCI b. 做過(guò)CABG 不具備以上情況時(shí)，采取早期保守或介入治療均可,危險(xiǎn)因子的防治 冠心病二級(jí)預(yù)防,危險(xiǎn)因子的分類(lèi),主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子 major,indepe

11、ndent risk factors 生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因子 life-habit risk factors 新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因子 emerging risk factors,主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子,年齡：男45歲，女55歲 高血壓（BP 149/90mmHg，或服降壓藥） 血脂異常（TC，LDL，HDL，TG） 家庭直系親屬早發(fā)CHD（男45，女55） 吸煙,冠心病等同的危險(xiǎn)因子,其他形式的粥樣硬化病變： 周?chē)鶤病，腹主A瘤，癥狀性頸A病 糖尿病 多個(gè)危險(xiǎn)因子估計(jì)10年患CHD的危險(xiǎn)20%,生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因子,肥胖BMI18.5 ( 低體重指數(shù)） BMI 20-25 （理想范圍） BMI 25-28

12、（高體重指數(shù)） BMI28 （肥胖） 缺乏體力活動(dòng) 致動(dòng)脈粥樣硬化膳食,BMI= 體重（Kg）/身高（ ）,新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因子,脂蛋白(a) Lipidprotein (a) 同型半胱氨酸 Homocysteine 致血栓因子 Prothrombotic factors 致炎性因子 Proinflammatory factors：CRP，TNF-，IL-6； 空腹血糖異常 Impaired fasting glucose 亞臨床AS斑塊 Subclinical atherosclerosis,血壓水平的分級(jí)（WHO/ISH）,分類(lèi) 收縮壓 舒張壓 （mmHg） (mmHg) 理想血壓 120 8

13、0 正常血壓 130 85 正常高限 130-139 85-89 1級(jí)高血壓 140-159 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 100-109 3級(jí)高血壓 180 110 收縮期高血壓 140 90,中醫(yī)藥對(duì)冠心病的防治研究,概 述,“胸痹”、“心痛”、“真心痛” 正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。 伴隨癥狀：心悸，氣短，呼吸不暢甚至喘促；,概 述,誘因：勞累，飽餐，寒冷，情緒激動(dòng)； 持續(xù)時(shí)間：多為數(shù)秒至15分鐘內(nèi)； 多數(shù)患者休息或去除誘因后癥狀緩解 舌象：舌暗紅或有瘀點(diǎn)，瘀斑，苔白膩或白滑，脈沉，弦澀，結(jié)，代，促

14、等,病因病機(jī),年老體弱,腎氣不足,心陽(yáng)不足 鼓動(dòng)無(wú)力,心陰虧虛 心火亢盛,飲食不當(dāng),情志失調(diào),寒邪內(nèi)侵,痹阻心脈,損傷脾胃,運(yùn)化失司 聚濕成痰,痰濁久留 痰瘀交阻,氣機(jī)不暢,久思傷脾 痰瘀交阻,郁怒傷肝 灼津成痰,寒凝氣滯，胸陽(yáng)不振,胸痹心痛,病因病機(jī),主要病機(jī)：心脈痹阻 病理變化：本虛：氣，血，陰，陽(yáng) 標(biāo)實(shí)：血瘀，氣滯，痰濁， 寒凝（北方），濕熱（南方） 病位：心，與肝，脾，腎三臟關(guān)系尤為密切,診 斷,臨床表現(xiàn) 誘因 ECG,辨證論治,心血瘀阻 【癥狀】心胸痛劇，如刺如絞，固定不移，入夜更甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。 【治則】行氣活血，通瘀止痛 【方藥】血府逐

15、瘀湯加減 當(dāng)歸，川芎，桃仁，紅花，赤芍，柴胡，桔梗，枳殼，牛膝，生地,辨證論治,痰濁壅塞 【癥狀】胸中滿(mǎn)悶而痛，氣短喘促，形體肥胖，肢體沉重，舌質(zhì)淡苔濁膩，脈弦滑。 【治則】滌痰化濕，開(kāi)痹止痛。 【方藥】瓜蔞薤白半夏湯加減 瓜蔞，薤白，半夏，厚樸，枳實(shí)，茯苓，甘草，干姜，細(xì)辛,辨證論治,寒凝心脈 【癥狀】胸痛徹背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸悶心悸，四肢厥冷，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦細(xì)或沉細(xì)。 【治則】辛溫開(kāi)通，宣痹散寒。 【方藥】當(dāng)歸四逆湯加減 當(dāng)歸，桂枝、芍藥，細(xì)辛，通草，大棗、甘草,辨證論治,心腎陽(yáng)虛 【癥狀】胸悶而痛，痛徹胸背，心悸怔忡，氣逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮腫，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或

16、結(jié)代。 【治則】溫補(bǔ)心腎，活血利水。 【方藥】真武湯加減 茯苓，芍藥，白術(shù)，生姜,辨證論治,心脾兩虛 【癥狀】胸悶時(shí)痛，頭昏目眩，失眠多夢(mèng)，心悸氣短，神疲乏力，面色不華，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡或暗紫，脈細(xì)弱。 【治則】益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。 【方藥】歸脾湯合生脈散加減。 白術(shù)，當(dāng)歸，白茯苓，黃芪，龍眼肉，遠(yuǎn)志，酸棗仁，木香，甘草，人參，生地，麥冬,辨證論治,心肝失調(diào) 【癥狀】心煩而痛，善感易怒，兩脅脹痛，胃脘痞滿(mǎn)，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦緊而兼結(jié)代。 【治則】養(yǎng)心舒肝，理氣活血。 【方藥】越鞠丸合甘麥大棗湯加減。 蒼術(shù)，神曲，香附子，山楂，山梔，川芎，麥芽，甘草，大棗，麥冬,辨證論治,針灸治療：疏通氣血，強(qiáng)

17、心止痛 手少陰心經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)的循經(jīng)穴位 內(nèi)關(guān) 針?biāo)幗Y(jié)合：比單純針灸或單純藥物治療效果明顯,冠心病中西醫(yī)結(jié)合思路,西醫(yī)治療心絞痛，中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化 西醫(yī)治療心絞痛，中醫(yī)治療似是而非的心痛 西醫(yī)介入治療，中醫(yī)防治再狹窄 西醫(yī)治療冠心病，中醫(yī)減少西藥的毒副反應(yīng),心絞痛辨證治療體會(huì),心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主；發(fā)作期以活血化瘀、化痰瀉濁、疏通心脈為主，緩解期以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、溫通心陽(yáng)為要 標(biāo)實(shí)以心脈瘀阻最常見(jiàn)，本虛心氣陰兩虛最常見(jiàn) 兵貴神速：氣霧劑：寬胸氣霧劑；舌下含化：速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸；注射劑：丹參、川芎嗪、毛冬青注射液,“血瘀證與活血化瘀研究”,“瘀毒

18、致變”與冠心病臨床表型模式,活血解毒法穩(wěn)定AS斑塊的路徑,心梗病因病機(jī),黃春林：本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀 戴瑞鴻：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、腎虛；血瘀、痰濁、氣滯、血凝 鄺安坤：本虛以陽(yáng)虛為主，可兼有瘀血、痰濕和氣陰兩虛 孫蘭軍：胸陽(yáng)虛衰為本，痰凝血瘀為標(biāo) 中醫(yī)研究院：氣虛或陰虛為本，血瘀為標(biāo),心梗辨病治療體會(huì),蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用 擴(kuò)冠中藥強(qiáng)度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、當(dāng)歸、紅花、蘇木、雞血藤等 快速性心律失常：人參、黃芪、麥冬、冬蟲(chóng)夏草、淫羊藿、當(dāng)歸、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏 心功能不全:生脈液、參附液、葶藶子、鹿銜草、北五加皮等強(qiáng)心藥 減少血容量：茯苓皮、豬苓、澤瀉 擴(kuò)冠減輕心臟負(fù)荷：丹參、紅花、桃仁、赤芍等,名家治療心梗的觀點(diǎn),鄧鐵濤主張以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點(diǎn)，同時(shí)治本 周次