中國(guó)前列腺癌診治指南.ppt

1、中國(guó)前列腺癌診治指南,PC診治指南診斷篇,DRE B-超 結(jié)節(jié),PSA 升高,穿刺：為避免對(duì)分期的影響，穿刺前行MRI,50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。 45歲有家族史 PSA，DRE檢查,PSA升高患者的診斷步驟,穿刺陽(yáng)性,分期,前列腺癌診斷流程,DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN者三個(gè)月后活檢，活檢前復(fù)查PSA,PSA4ng/ml,活檢陰性者每3個(gè)月復(fù)查PSA、DRE及TRUS, 需要時(shí)再活檢,前列腺結(jié)節(jié)的處理,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 異常者活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PS

2、A,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo)。有異常者活檢,F/T、PSAD、PSAV只要一項(xiàng)異常者就要活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN者1-3月后再活檢,活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE, TRUS，3個(gè)月后再活檢,活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有異常再活檢,PSA升高的診斷步驟,正常值: f/tPSA0.16 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或低級(jí)別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個(gè)月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺),穿刺活檢

3、,PSA10ng/ml,活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢,PSA升高的診斷步驟,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽(yáng)性針數(shù)和部位 MRI、CT 骨掃描 淋巴結(jié)切除活檢 PSA （協(xié)助分期）,前列腺癌病理分級(jí),Gleason Score (Gleason 評(píng)分)系統(tǒng),根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu) 分為級(jí)。級(jí)分化良好，級(jí)分化差,Gleason評(píng)分的計(jì)算： 主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū),PC診治指南治療篇,低危 中危 高危 PSA (ng/mg) 410 10.120 20 GS 6 7 810 Stage

4、T2a T2b T2c,將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析,低危、中危前列腺癌治療 (StageT2b, PSA20, GS7),低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療 (Watchful Waiting),根治手術(shù) (Radical prostatectomy),內(nèi)放療 (Brachytherapy),內(nèi)分泌治療(HT),體外放療（EBRT）,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療入選標(biāo)準(zhǔn)：,GS6，no GS pattern 4 Positive core3 clinical stag

5、e or = T2 PSA level was or = 20,Bethesda, MD，USA （N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6） （J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6）,sextant biopsy defined as3.0 mm involvement by tumor in 1 biopsy core lacking Gleason pattern 4 or 5. PSA7,European Randomized Screening study for Prostate Cancer （Cancer. 2005

6、 Feb 15;103(4):708-16）,低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)大于延長(zhǎng)壽命,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：,對(duì)臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療） 患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。,3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間 PSA、DRE、 必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影象學(xué) 進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療,觀察等待治療觀察指標(biāo)：,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,Others：Erectile dysfunction uri

7、nary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being,禁忌癥： 嚴(yán)重心、腦、肺疾??；出血、凝血疾??； 淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命10年,根治性手術(shù) (RP),低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,適應(yīng)癥： 低危、中危PC 預(yù)期壽命10年,手術(shù)方法： 經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù) 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) (經(jīng)腹膜外和腹腔) 手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等 保護(hù)神經(jīng)血管束可選擇 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌,手術(shù)時(shí)機(jī) 有人建議穿刺后68周，TUR-

8、P后12周,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,內(nèi)放療 (BT),適應(yīng)癥： 單純BT： 低危、中危PC (StageT2b, PSA20, GS7) BT+EBRT: StageT2b, PSA20 or GS7 NHT+BT: 前列腺體積60ml,禁忌癥： 預(yù)計(jì)生存期少于5年。 TURP后缺損較大或預(yù)后不佳。 一般情況差。 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 相對(duì)禁忌癥： 腺體大于60ml。 既往有TURP史。 中葉突出。 嚴(yán)重糖尿病。 多次盆腔放療及手術(shù)史。,內(nèi)放療 (BT),近距離照射的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)直腸超聲確定前列腺體

9、積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來(lái)制定治療計(jì)劃， 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊38mm范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍,粒子值入后的劑量學(xué)評(píng)估 種植后4周行CT劑量評(píng)估 發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子 發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療,內(nèi)放療 (BT),體外放療（EBRT）,高齡、預(yù)期壽命10年 低危、中危PC可達(dá)根治性放療目的,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,內(nèi)分泌治療(HT),預(yù)期壽命10年 嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù),方法： 單

10、純?nèi)?shì) 藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì) 去勢(shì)+抗雄 間歇內(nèi)分泌治療 連續(xù)內(nèi)分泌治療,高危前列腺癌治療 (StageT2c, PSA20, GS 810),復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治療 StageT2c, PSA20, GS 810,根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治療,聯(lián)合治療 根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療（RP+AHT）

11、新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)（ NHT+RP） 內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治療 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治療,局限高危前列腺癌的治療 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治療,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822,Clinical trial,臨床T3期 (cT3) : 符合其它根治條件,局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4),根治性治療？,高危前列腺癌治療,Long-Term Outc

12、ome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancer Brett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治療,1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中176例為cT3期,64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,AUA2005 Abstract No. 662,

13、高危前列腺癌治療,平均隨訪6.4年,92 (52%)例無(wú)復(fù)發(fā) 預(yù)計(jì)10年無(wú)復(fù)發(fā)約44% 對(duì)cT3期前列腺癌進(jìn)行NHT+RP與T2效果相似,Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomes John F Ward et al. Rochester, MN,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,高危前列腺癌治療,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治術(shù) 其中842例cT3,術(shù)后病理證實(shí)1/4過(guò)

14、度診斷 (cT2) 78%病人給予輔助或補(bǔ)救治療,高危前列腺癌治療,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,中位隨訪10.3年(1月16.7年),腫瘤特異生存率： 5年95%，10年90%，15年79%,并發(fā)癥和尿控率： cT3組與cT2組無(wú)差異,高危前列腺癌治療,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,作者們認(rèn)為： 根治術(shù)對(duì)cT3期前列腺癌的腫瘤控制效果和生存率， 以及并發(fā)癥發(fā)生率與cT2期前列腺癌相似。 新輔助治療能提高療效,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療

15、,國(guó)內(nèi)專家共識(shí): 新輔助治療+根治性治療 (可選擇),新輔助治療+根治性治療: cT2c cT3,高危前列腺癌治療,新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)（NHT+RP） 新輔助化療、內(nèi)分泌+根治術(shù)（NCHT+RP） 新輔助化療+根治術(shù)（NCT+RP） 新輔助治療+根治性放療 (NHT+RT or EBRT),局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,新輔助治療期限(3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月？) （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 3個(gè)月與8個(gè)月比較研究,切緣陽(yáng)性率： 3個(gè)月23% vs 8個(gè)月12% （P=0.0106),3個(gè)月與8個(gè)月比較研究結(jié)果 （ CUOG P95A 、UBC、

16、Cleveland Clinic）,總生存率： 3月與8月無(wú)差異 生存率：PSA20ng/ml 8月優(yōu)于3月,根治術(shù)切緣陽(yáng)性： 輔助內(nèi)分泌治療（RP+HT） 輔助體外放療（RP+XRT）,高危前列腺癌治療,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,輔助內(nèi)分泌治療(AHT)： 適應(yīng)癥： 根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN+) 術(shù)后病理證實(shí)為T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) 治療時(shí)機(jī)： 文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療 治療時(shí)限： 根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定,局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療,內(nèi)分泌治療（HT） 體外放療+內(nèi)分泌治療（X

17、RT+HT）,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,高危前列腺癌治療,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,去勢(shì)治療(Castration) 手術(shù)去勢(shì) 藥物去勢(shì)：LHRH-a， 前2周加用抗雄藥物 雌激素治療： 下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能,最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：LHRHa + 抗雄藥物,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,間歇內(nèi)分泌治療 (IHT)： 適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā) IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa 停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA 0.02ng/ml，維持3-6月 重新開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)：P

18、SA4ng/ml,體外放療,放療的劑量： 根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量 最小照射劑量：6472Gy 根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量,體外放療的照射范圍和技術(shù)： 三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT） 減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療 早期內(nèi)分泌治療 觀察等待？,轉(zhuǎn)移前列腺癌治療,早期內(nèi)分泌治療 藥物去勢(shì)（LHRHa）或手術(shù)去勢(shì) 藥物或手術(shù)去勢(shì)+抗雄激素（MAB或CAB） 預(yù)防內(nèi)分泌治療引起的骨丟失（雙磷酸鹽、鈣、VD）,高危前列腺癌治療,放療，放射性核素治療 鎮(zhèn)痛治療 雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zome

19、ta) 降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE),骨轉(zhuǎn)移治療,PC診治指南隨訪篇,治愈性治療后隨訪,隨訪項(xiàng)目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) CT、MRI：無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者,治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療,隨訪方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內(nèi)每3月隨訪一次 2年后每6月隨訪一次 5年后每年隨訪一次 對(duì)高危PC患者可縮短隨訪間隔,內(nèi)分泌治療后隨訪,隨訪項(xiàng)目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè) 骨掃描：PSA正常無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時(shí)檢查 B超和胸片：必要時(shí)檢查,隨訪時(shí)機(jī)： P

20、SA：每36月隨訪一次 對(duì)M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪 抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇,根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治,生化復(fù)發(fā)的評(píng)估： 血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā),根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： PSA生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療 等待觀察治療： 適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療： 預(yù)期壽命10年 身體一般情況好 生化復(fù)發(fā)，無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療 區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評(píng)分7 廣泛切緣陽(yáng)性或腫瘤有包膜外侵犯,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,放射治療后復(fù)發(fā)的診治,生化復(fù)發(fā)的評(píng)估： 放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次 PSA升高定義為生化復(fù)發(fā),臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： 生化復(fù)發(fā) 骨掃描、CT/MRI 檢查陽(yáng)性 臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)