5月普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)---急性胰腺炎

1、普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時間2015年5月15日下午:16：0017：00地點 主持人XX副主任醫(yī)師主講人 參加人員急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。1.梗阻因素由于膽道蛔蟲、

2、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。3.血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰

3、管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。4.外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。5.感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6.代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。7.其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。臨床表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，而出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及

4、皮下出現(xiàn)淤血斑等。1.一般癥狀（1）腹痛：為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹脹，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。（2）惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。（3）黃疸：急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。（4）脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小

5、時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39以內(nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。（6）少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達(dá)皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)。（7）胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、后腹膜均被累

6、及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（8）由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。（9）大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細(xì)胞計數(shù)增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)。2.局部并發(fā)癥（1）胰腺膿腫：常于起病23周后出現(xiàn)。此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長。（2）胰腺假性囊腫：多在起病34周后形成。體檢常可

7、捫及上腹部包塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。3.全身并發(fā)癥常有急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖等并發(fā)癥。1血常規(guī)多有白細(xì)胞計數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移。2血尿淀粉酶測定血清（胰）淀粉酶在起病后612小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)35天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。3血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病后2472小時開始上升高，持續(xù)710天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。4淀粉酶內(nèi)生肌酐清除率比值急性胰腺炎時可能由于血管活性物質(zhì)增加，使腎小球的通透性增加，腎對淀粉酶清除增加而對肌酐清除未變。5血清正鐵

8、白蛋白當(dāng)腹腔內(nèi)出血時紅細(xì)胞破壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，重癥胰腺炎起病時常為陽性。6生化檢查暫時性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)臨床患者，多于發(fā)病后47天恢復(fù)正常。7X線腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，“哨兵襻”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，彌漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。8腹部B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹

9、常影響其觀察。9CT顯像對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度附近器官是否受累提供幫助。鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：1.消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。3.急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。4.心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治療1.非手術(shù)治療防治

10、休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)的一些措施等。（1）防治休克改善微循環(huán)應(yīng)積極補充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)的穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。（2）抑制胰腺分泌H2受體阻斷劑；抑肽酶；5-氟尿嘧啶；禁食和胃腸減壓。（3）解痙止痛應(yīng)定時給以止痛劑，傳統(tǒng)方法是靜脈內(nèi)滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。并可定時將杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。另外，亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用，特別是年齡大的病人使用，既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣，同時對冠狀動脈供血也大有好處。（4）營養(yǎng)支持急性重型胰腺炎時，機(jī)體的分解代謝高、炎性滲出、長期禁食、高熱等，病人處于負(fù)氮平衡及低血蛋白癥，故需營養(yǎng)支持，而在給予營養(yǎng)支持的同時，又要使胰腺不分泌或少分泌。（5）抗生素的應(yīng)用抗生素對急性胰腺炎的應(yīng)用，是綜合性治療中不可缺少的內(nèi)容之一。急性出血壞死性胰腺炎時應(yīng)用抗生素是無可非議的。急性水腫性胰腺炎，作為預(yù)防繼發(fā)感染，應(yīng)合理的使用一定量的抗生素。（6）腹膜腔灌洗對腹腔內(nèi)有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內(nèi)含有大量胰酶和毒素物質(zhì)的液體稀釋并排除體外。（7）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（8）間接降溫療