喉返神經(jīng)解剖

1、喉返神經(jīng)解剖及應(yīng)用,胸外科 蘇成,知識(shí)回顧,神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)兩大部分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)。腦神經(jīng)共有12對(duì)，主要支配頭面部器官的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。脊神經(jīng)共有31對(duì)，其中包括頸神經(jīng)8對(duì)，胸神經(jīng)12對(duì)，腰神經(jīng)5對(duì)，骶神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)。,知識(shí)回顧,脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出，主要支配身體和四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射。植物神經(jīng)也稱(chēng)為內(nèi)臟神經(jīng)，主要分布于內(nèi)臟、心血管和腺體。植物神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩類(lèi)，兩者之間相互桔抗又相互協(xié)調(diào)，組成一個(gè)配合默契的有機(jī)整體，使內(nèi)臟活動(dòng)能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的需要。,迷走神經(jīng)為第10對(duì)腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長(zhǎng)，分布最廣的

2、一對(duì)，含有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維。,喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支。喉返神經(jīng)橫徑為（1.95+0.35）mm，呈銀白色。,右喉返神經(jīng)從下、后方繞右鎖骨下動(dòng)脈 ,左喉返神經(jīng)在胸腔內(nèi)從下、后方勾繞主動(dòng)脈弓,二者均沿氣管與食管之間的溝內(nèi)上行,至咽下縮肌下緣,環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉內(nèi),稱(chēng)為喉下神經(jīng).右喉返神經(jīng)行程較短,位置較淺,多行經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈前方。,左喉返神經(jīng)行程較長(zhǎng),位置較深,多行經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈后方,二者一般走行于甲狀腺鞘之外,入喉前適在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方,故甲狀軟骨下角是暴露喉返神經(jīng)的標(biāo)志.因此,施行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí),應(yīng)遠(yuǎn)離側(cè)葉下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈,以免損傷喉返神經(jīng),引起聲音嘶啞,走音,甚至聲門(mén)閉合而窒息

3、死亡。,喉返神經(jīng)后面觀(guān),喉返神經(jīng)后面觀(guān),喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因,1.頸部外傷 如槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經(jīng)受傷。 2.手術(shù)誤傷 如甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)。 其誤傷因素有： (1)手術(shù)操作直接損傷：手術(shù)時(shí)出血慌張?zhí)幚?，由于喉返神?jīng)與血管伴行，在止血時(shí)，神經(jīng)可能與血管一同被夾住此為損傷神經(jīng)的最主要原因。,喉返神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因,(2)對(duì)頸部解剖不夠熟悉或神經(jīng)位置異常不易掌握：喉返神經(jīng)有時(shí)緊貼于甲狀腺體后膜上或部分為腺體組織所包圍。當(dāng)附近有炎性瘢痕組織時(shí)，分離止血、縫合易誤傷神經(jīng) (3)手術(shù)時(shí)沒(méi)有常規(guī)探查喉返神經(jīng)的習(xí)慣有時(shí)遇到可疑組織，未作追查，因此易誤傷神經(jīng) (4)神經(jīng)被過(guò)度牽拉或神經(jīng)

4、暴露后供血不足,喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因,(5)術(shù)后水腫或血腫壓迫喉返神經(jīng)，或術(shù)后瘢痕組織收縮壓迫喉返神經(jīng)。 (6)再次甲狀腺手術(shù)健康搜索的患者，由于瘢痕組織收縮解剖標(biāo)志不清，分離困難，神經(jīng)損傷的可能性更大,喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),1.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷(單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓) 為一側(cè)的外展肌及內(nèi)收肌的癱瘓，但喉上神經(jīng)仍正常，故環(huán)甲肌尚能維持外展及內(nèi)收的功能。 聲嘶及發(fā)聲無(wú)力是單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓僅有的癥狀，待日后健側(cè)聲帶于發(fā)聲時(shí)可超過(guò)中線(xiàn)，并與患側(cè)聲帶接觸，則聲音改善，此種癱瘓不致發(fā)生呼吸困難。咳嗽軟弱與聲嘶的程度一致。部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者，只有輕度聲嘶及發(fā)聲無(wú)力，易被漏診。,喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),2.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷(雙側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓) 絕大多數(shù)因廣泛甲狀腺手術(shù)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)所致。 雙側(cè)喉返神經(jīng)受損傷后一般有短暫的聲嘶病史?？人詿o(wú)力。由于雙側(cè)聲帶近中線(xiàn)，吸氣時(shí)不能外展，聲音不受影響，但有嚴(yán)重的呼吸困難。,在食管癌手術(shù)時(shí)，如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,1.熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖。 2.游離食管時(shí)緊貼食管進(jìn)行，即在食管外膜以外處疏松結(jié)締組織中游離。在實(shí)施食管胃頸部吻合時(shí)，要注意避免用暴力牽拉食管而損傷喉返神經(jīng)。,3.主動(dòng)脈弓下游離腫瘤食管和右側(cè)胸頂部游離食管時(shí)，如有可能，應(yīng)顯露左、右喉返神經(jīng)，避免術(shù)中損傷。 4.廣泛清掃主