醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案為全面實(shí)施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強(qiáng)市”，打造“生活品質(zhì)之城”,切實(shí)提高群眾滿意度。 二、組織管理醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案并組織實(shí)施。 三、活動(dòng)內(nèi)容（一）進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核體系完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，改進(jìn)

2、評(píng)價(jià)方法。運(yùn)用行業(yè)綜合評(píng)價(jià)、同行專家評(píng)價(jià)和社會(huì)公眾評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的評(píng)價(jià)和考核。其中行業(yè)綜合評(píng)價(jià)的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專家評(píng)價(jià)主要為評(píng)估體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合實(shí)力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會(huì)公眾評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)社會(huì)、群眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 （二）加快建立質(zhì)量信息報(bào)告和信息監(jiān)測預(yù)警體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。 醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測預(yù)警體系。繼續(xù)實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)測、細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強(qiáng)對(duì)

3、不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公示制度。 （三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系 充分依托各級(jí)各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采取案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺(tái)；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹立典型，開展示范教育。 四個(gè)體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的

4、基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 四、重點(diǎn)工作 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)的主要內(nèi)容，本周期活動(dòng)期間重點(diǎn)開展七方面工作。 （一）貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（二）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實(shí)施運(yùn)用信息系統(tǒng)

5、，實(shí)時(shí)監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對(duì)進(jìn)入路徑的患者做好資料統(tǒng)計(jì)與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進(jìn)措施；做好進(jìn)入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估；調(diào)查并提高路徑相關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度。 （三）切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作 推進(jìn)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)年度“患者安全目標(biāo)”的實(shí)施，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，繼續(xù)加大落實(shí)的力度。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作： 1、全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的檢查，梳理重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難

6、和問題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實(shí)施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。實(shí)施手術(shù)安全核對(duì)表制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。 3、貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)

7、格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 4、加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。 5、進(jìn)一步完善急救體系建設(shè)，加強(qiáng)急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。 五、工作要求 （一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是對(duì)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （二）廣泛動(dòng)員，務(wù)求實(shí)效 全院要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實(shí)效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動(dòng)與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保活動(dòng)取得實(shí)效。 （三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)全院認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)