血管炎診治新策略.ppt

1、血管炎診治新策略,皮膚,血管炎,血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣,部分患者病情兇險,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,抗腎小球基底膜（抗-GBM）病,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn),血管炎新分類特點,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11

2、.,應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎的情況,病因不清，復(fù)雜多樣； 多種因素的作用導(dǎo)致血管炎癥及壞死,1. 多細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：Mo、CD4+/CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞以及粒細(xì)胞等； 2. Toll樣受體以及DCs在固有免疫系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用中起橋梁作用； 3. Th17細(xì)胞在大血管炎癥中起主要作用； 4. 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體在TA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。,Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):61-7.,大動脈炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎,N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31.,腺苷脫氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）單基因

3、隱匿性突變或者缺失導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)生,ANCA相關(guān)性血管炎,Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.,基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ 細(xì)胞：B細(xì)胞、CD4+細(xì)胞以及Th17細(xì)胞 免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等,白塞?。˙D）,Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6.,GIMAP是白塞病新的易感位點，通過參與T細(xì)胞的存活及失常在BD發(fā)病中發(fā)

4、揮作用,大動脈炎 （Takayasu Arteritis, TA),大動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支。一般患者起病年齡小于50歲,1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn),符合3條或3條可以診斷,治療選擇,國外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TA,Rheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. Epub ahead of print,巨細(xì)胞動脈炎 （Giant cell arteritis, GCA),動脈炎常為肉芽腫性， 主要累及主動脈和/或其主要分支,好發(fā)于頸動脈和椎動脈的分支，常涉及顳動脈。 患者通常在50歲以上，通常與風(fēng)濕性多肌痛相關(guān),GC

5、A分類標(biāo)準(zhǔn),符合3條可以診斷,一項為期10周的多中心、雙盲的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)： 加用阿達(dá)木單抗并不增加GCA患者的緩解率,Ann Rheum Dis. 2013 Jul 29.,薈萃分析發(fā)現(xiàn)： 在GCA治療有效性和安全性方面，激素聯(lián)合免疫制劑治療方案并不優(yōu)于激素單藥治療。,Clin Rheumatol (2014) 33:227236,結(jié)節(jié)性多動脈炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN),中小動脈的壞死性動脈炎不伴有腎小球腎炎 或小動脈、毛細(xì)血管或小靜脈的與ANCA無關(guān)的血管炎,上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN,1990年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn),網(wǎng)狀青斑皮下組織，動脈炎性混

6、合炎性浸潤。,Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89,腎動脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動脈狹窄，截流和微動脈瘤（箭頭）。,Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89,治療,誘導(dǎo)緩解期： 激素：甲潑尼龍1000mg/d, 3天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或0.6g/m2，每月一次；6-12月 維持期： （10mg/d）,Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89,HBV相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動脈炎，可短期用糖皮質(zhì)激素+血漿交換+抗病毒治療,ANCA相

7、關(guān)性小血管炎（AASV),壞死性血管炎，很少或無免疫沉積物， 主要影響小血管（即毛細(xì)血管，小靜脈，動脈和小動脈）， 與髓過氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相關(guān)性。 不是所有的患者都有ANCA陽性。,ANCA-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,AAV新的生物標(biāo)志物,Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63. J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):363.,AASV臨床表現(xiàn),J

8、oint bone spine 2007;74:427-435,Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.,BSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南-2007,AASV治療進(jìn)展,Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Mar,對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg/m2，4周）誘導(dǎo)緩解的療效不劣于傳統(tǒng)免疫抑制

9、（ CTX3-6月）；序貫AZA12-15維持治療 除了接受利妥昔單抗單療程治療的患者白細(xì)胞減少和肺炎的發(fā)生率低于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者外，兩種治療方案在總體不良事件上無其他差異。,N Engl J Med 2013;369:417-27.,白塞病 ( Behcets Disease，BD ),可累及動脈或靜脈 復(fù)發(fā)性口腔和/或生殖器口瘡性潰瘍伴隨皮膚、眼、關(guān)節(jié)、胃腸道和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性病變 小血管炎：栓塞、血栓形成、動脈炎及動脈瘤可能會發(fā)生。,國際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn),有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。,Journal of Autoimmunity 48-49 (2014),一般治療,治療進(jìn)展,Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheumatol. 2