(醫(yī)學課件)全麻術(shù)中知曉.ppt

1、術(shù)中知曉 麻醉深度監(jiān)測,1,術(shù)中知曉,術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。 屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？,2,歷史回顧,1846年William morton成功地為Gilbert Abbott進行了乙醚麻醉，Abbott事后回憶說，他知道手術(shù)的經(jīng)過而不感疼痛。 1942年Johnson開始在乙醚麻醉三期二級時加用小量箭毒，同時用輔助呼吸。1945年Lancet 雜志討論了肌松藥帶來的新問題。以后文獻中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉（awareness）的報道。 麻醉的危險性在此以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來痛苦。,3,術(shù)

2、中知曉的可怕感覺,醫(yī)護 議論,無法 呼吸,疼痛 難忍,靈魂 脫竅,鉆擊 腦部,4,全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%0.24% 在心臟手術(shù)病例中發(fā)生率為1.14% 1.15%，嚴重創(chuàng)傷病例則可高達11% 43% 在美國，每年有2100萬人做全身麻醉手術(shù)，這意味著有21萬到42萬的病人會出現(xiàn)全麻中的術(shù)中知曉,5,術(shù)中知曉,中國的發(fā)生率 北京朝陽醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等5家大型醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查： 0.4%?,？,6,可控性和安全性日益增強 臨床全麻的臨床應用日漸廣泛。 由于肌松劑、鎮(zhèn)痛藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用，大大減少了深麻醉的需要。 全麻趨于偏淺。 術(shù)中知曉 便成為人們近期極為 關(guān)注的難題。,全身麻醉的

3、發(fā)展,7,術(shù)中知曉的分類,外顯記憶 (explicit memory) 對術(shù)中事件有清晰的記憶 內(nèi)隱記憶 (implicit memory) 對術(shù)中事件不是十分清晰的記憶,8,回憶（recall）：回憶是對麻醉中發(fā)生的事情保持記憶，相當于外顯記憶。 覺醒狀態(tài)（wakefullness）：或稱為聽覺 輸入反應。是術(shù)中病人對言語指令的反應，但對刺激沒有回憶。臨床滿意的麻醉仍可存在某些形式的記憶，大腦仍能接收聽刺激（聽覺輸入），并在一個相當復雜的水平處理這些聽信息。且可能要用催眠術(shù)才能回憶，相當于內(nèi)隱記憶。,9,有意識的知覺伴外顯記憶（清醒） 有意識的知覺無外顯記憶（對指令有反應，但無相應的回憶）

4、下意識的知覺伴內(nèi)隱記憶（對指令無反應，但對術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶） 無知覺無內(nèi)隱記憶（無知曉）,術(shù)中記憶的4個階段,10,術(shù)中知曉發(fā)生的原因,理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過程中持續(xù)抑制達到意識消失的狀態(tài)。,11,麻醉藥物：麻醉中吸入強效吸入麻醉藥濃度達1%時報道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。而單純采用靜脈麻醉藥時，術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達13%。 麻醉方法：在靜吸復合全麻中發(fā)生率較低，因為吸入麻醉藥對全麻知曉有預防作用，并隨著濃度增加而加強。 肌松藥：不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半 。,1

5、2,全麻復合局麻或部位麻醉時，意識抑制不夠。 全麻藥物停用過早 儀器設備方面的原因 儀器故障或使用不當導致麻醉藥輸入不足 特殊病人：如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者均可能增加抑制意識和疼痛所需麻醉藥的濃度。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉,13,意識抑制 疼痛抑制 應激抑制 肌肉松弛 吸入麻醉藥 + + + + 巴比妥類+ + + 異丙酚 + + + 苯二氮卓類 + + 依托咪酯+ 氯胺酮 + + 氟哌利多 + + 芬太尼 + + + 肌松藥 +,常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響,14,無意識的淺全麻：對全麻深度認識與掌握不足 有意識的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人

6、等，為保證血流動力學盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導致麻醉過淺 有痛覺知曉 ： 使用大量的肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。 無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識抑制的作用,15,術(shù)中知曉的不良后果,全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應。 對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。 術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥 創(chuàng)傷后應激紊亂綜合征 。,16,術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)），平均賠償額為$18000，最高賠償額為23萬美元 英國數(shù)據(jù)顯示：賠償率為12.2% 術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為級、接受擇期手術(shù)的女性。 值得注意的

7、是，這部分病例中高血壓和心動過速的發(fā)生率僅為15%和7%，并沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。,術(shù)中知曉的法律問題,17,術(shù)中知曉的預防,建議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉的可能性，特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實施時（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等）。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性，因而術(shù)前解除病人焦慮心理很有必要。不應在術(shù)中談論與病人相關(guān)的話題。,18,麻醉前用藥苯二氮卓類（BZ類）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時間過程也不同，對BZ類藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用 避免不必要的淺麻醉，定時檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)） 合用強效吸入麻

8、醉藥,19,加強藥理學理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。 合理應用肌松藥 盡可能少用或不用肌松藥 ，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。 加強肌松監(jiān)測,20,Ghoneim 預防措施 檢查麻醉給藥系統(tǒng) 使用有遺忘作用的術(shù)前藥物 誘導藥劑量要適當 盡可能少用或不用肌松藥 N2O和阿片類藥麻醉時至少輔以0.6 MAC的吸入麻醉藥,21,靜脈泵注或靶控輸注丙泊酚等,單獨使用吸入麻醉藥時，其濃度至少為0.8 -1.0 MAC 必需淺全麻時加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性 防止病人聽到手術(shù)室的聲音耳塞：減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生,22,麻醉深度監(jiān)測,23,臨床

9、體征,心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏 眼征 呼吸系統(tǒng) 體動反應 皮膚顏色和溫度 吞咽活動,24,警覺/鎮(zhèn)靜評分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S),1 緊張，激動，不安 2 合作，有定向力，安靜 3 對指令有反應 4 入睡，但對輕碰或較大的聲音 刺激有較快的反應 5 入睡，但對輕碰或較大的聲音 刺激有緩慢的反應 6 入睡，對刺激無反應,25,BIS趨勢圖,來源于BIS指數(shù) 平滑的趨勢圖提示無痛覺 升高的HR/BP/BIS提示鎮(zhèn)痛不足 升高的HR/BP，而BIS穩(wěn)定，提示高血壓,26,BIS 值的范圍,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,常規(guī)麻醉,深度催眠,腦電圖直線,70,60,40,0,輕/中度 鎮(zhèn)靜狀態(tài),中度 催眠狀態(tài),100,BIS,27,BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài) BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度相關(guān)，不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分 但對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感 BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性 氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O無相關(guān)性 麻醉深度宜維持于BIS