神經(jīng)外科專科護(hù)理一病一品--顱骨骨折

1、顱骨骨折護(hù)理流程顱骨骨折患者“一病一品”護(hù)理框架“熱心接”1. 入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、規(guī)章制度、告知提醒2. 入院評(píng)估：壓瘡、跌倒墜床，護(hù)理評(píng)估3. 意識(shí)評(píng)估4. 癥狀護(hù)理：頭痛、嘔吐、高熱、意識(shí)障礙患者入院時(shí)“耐心講”顱骨骨折疾病知識(shí)、飲食宣教、活動(dòng)、用藥指導(dǎo)、潛在并發(fā)癥的預(yù)防“細(xì)心觀”“眼觀六路”觀察病情變化、皮膚、神志、言語(yǔ)、行為、心理以及生命體征變化“康復(fù)在于運(yùn)動(dòng)”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)患者住院中“誠(chéng)心幫”生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、解答疑難、提供安靜安全整潔的住院環(huán)境“?？谱o(hù)理品牌”腦脊液耳鼻漏的護(hù)理康復(fù)鍛煉計(jì)劃“溫馨送”出院指導(dǎo)、送出院聯(lián)系卡，送患者出病房 “4s術(shù)后宣教”Smile，St

2、andardSpecialty, Satisfaction“康復(fù)在于運(yùn)動(dòng)”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)患者出院時(shí)“愛心訪”電話訪視出院患者，針對(duì)問題給予指導(dǎo)和幫助發(fā)放出院聯(lián)系卡提供724小時(shí)咨詢 “耐心講”：“4s術(shù)后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復(fù)在于運(yùn)動(dòng)”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)患者出院后顱骨骨折護(hù)理方案顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。按骨折部位分為：顱蓋骨折、顱底骨折，按骨折形態(tài)分為：線性骨折、凹陷性骨折，根據(jù)骨折是否與外界相通分為：開放性骨折、閉合性骨折。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦、腦膜、血管及神經(jīng)的損傷，可合并腦脊液漏、顱

3、內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。因此必須加強(qiáng)對(duì)顱骨骨折患者的病情觀察，并制定出一系列的護(hù)理措施。一、入院護(hù)理1、 熱心接（1）入院介紹：責(zé)任護(hù)士再入院當(dāng)天熱心接待患者，告知患者及家屬如下內(nèi)容： 工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、病友 病區(qū)環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、開水間以及消防通道 設(shè)施使用：床頭呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲(chǔ)物柜、空調(diào)等 規(guī)章制度：作息制度、探視制度、陪護(hù)制度、訂餐制度。外出請(qǐng)假制度 告知提醒：患者的權(quán)利和義務(wù)、妥善保管私人物品、不得在病房大聲喧嘩、吸煙 （2）入院評(píng)估：評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士采用自理能力評(píng)估表、跌倒/墜床評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表、入院評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并記錄

4、。護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理，告知跌倒/墜床、壓瘡的注意事項(xiàng)。 （3）?？圃u(píng)估及護(hù)理 正確判斷有無(wú)腦脊液漏顱蓋骨折（1）線性骨折：發(fā)生率高，局部壓痛，腫脹，病人常伴發(fā)局部骨膜下血腫?？梢穑河材ね庋[、顱內(nèi)積氣。（2）凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部。多為全層凹陷，局部可捫及局限性下陷區(qū)，部分病人僅有內(nèi)板凹陷。顱底骨折：因強(qiáng)烈間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。 意識(shí)障礙評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士根據(jù)格拉斯哥評(píng)分量表(GCS)進(jìn)行評(píng)估并記錄。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者自身癥狀制定相應(yīng)的護(hù)理方案，包括以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)密觀察

5、患者意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象，注意有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷，警惕顱內(nèi)出血、繼發(fā)性腦水腫和癲癇的發(fā)生。（2）進(jìn)一步判斷病人是否有腦脊液漏：若病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，首先通知醫(yī)生，協(xié)助檢查、判斷是否有腦脊液漏。觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象（頭痛、 發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦脊液顏色變化）。 （3）保持呼吸道通暢：平臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止舌后墜，窒息及肺部感染。腦脊液鼻漏患者禁止從鼻腔吸痰。（4）開放靜脈通路：選用粗而直的血管，穿刺迅速，固定牢靠，做好搶救準(zhǔn)備。（5）日常生活護(hù)理：保持床單元清潔平整，定時(shí)予翻身排背。不能經(jīng)口進(jìn)食者予口腔護(hù)理每日2次。做好大小便的護(hù)理，

6、保持會(huì)陰部清潔。意識(shí)障礙者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束。（6）頭痛、嘔吐等常見癥狀的護(hù)理：保持安靜，減少刺激，將床頭抬高15-30，囑患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸。予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確。及時(shí)應(yīng)用脫水劑，常用20%甘露醇，使用時(shí)同時(shí)觀察藥物有無(wú)外滲至皮下，以免發(fā)生組織壞死。二、住院中的護(hù)理1、耐心講責(zé)任護(hù)士結(jié)合“健康教育圖冊(cè)”里的圖片向患者介紹。對(duì)閉合性顱蓋骨折，若無(wú)明顯凹陷僅為線形骨折時(shí)，單靠臨床征象難以確診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對(duì)開放性骨折，如欲了解骨折的具體情況，特別是骨折碎片進(jìn)人顱內(nèi)的位置和數(shù)目，仍有賴于X線攝片檢查。顱底骨折絕大多數(shù)都是由顱蓋部骨折線延伸至顱

7、底而致，少數(shù)可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線平片不易顯示顱底骨折，對(duì)診斷無(wú)所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦損傷，故有重要價(jià)值。顱骨骨折本身并不危及生命，需要緊急處理的是致命的并發(fā)癥。顱中窩骨折有時(shí)可引起嚴(yán)重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要緊急處理。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可損傷腦膜及腦又可損傷腦血管和顱神經(jīng)。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多。要警惕顱內(nèi)血腫，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意觀察病情

8、。若病情加重，應(yīng)及早行頭顱CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。若骨折片插入腦內(nèi)或壓迫功能區(qū)，引起癲癇發(fā)作，需及早手術(shù)。顱蓋骨折的治療顱蓋骨折的治療原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折。若缺損過大，則應(yīng)留待日后擇期修補(bǔ)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時(shí)大出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察以防出血。顱底骨折的治療顱底骨折多數(shù)無(wú)需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷

9、。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。護(hù)理措施 預(yù)防顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合（1）體位：絕對(duì)臥床休息，半坐位，頭偏向患側(cè)；（2）保持局部清潔：每日2次用無(wú)菌生理鹽水棉球清潔外耳道、鼻腔或口腔。勸告病人勿挖鼻、摳耳，注意不可堵塞鼻腔。（3）避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。（4）對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作。嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴藥，沖洗和堵塞，禁忌做腰穿

10、。（5）注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象：體溫持續(xù)在38攝氏度以上，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風(fēng)類毒素。 病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（1）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。（2）顱腦外傷后易發(fā)生癲癇，病人以意識(shí)喪失，全身抽搐作為特征，常伴有尖叫，四肢抽搐，雙目凝視，口吐白沫，強(qiáng)直陣攣性發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)作。發(fā)作時(shí)護(hù)理應(yīng)讓患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，有嘔吐物及時(shí)清除，迅速解開衣扣，以軟物墊塞上下齒之間，以防舌咬傷，加以床檔保護(hù)防止墜床，同時(shí)加大氧流量，遵醫(yī)囑靜推地西泮，并注意觀察呼吸情況。肢體抽搐時(shí)保護(hù)大關(guān)節(jié)，防止脫臼，骨折

11、，不可強(qiáng)行按壓肢體，減少刺激。詳細(xì)記錄全過程，意識(shí)，瞳孔，抽搐部位，持續(xù)時(shí)間，間隔時(shí)間。（3）若腦脊液外漏多，可是顱內(nèi)壓過低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛，眩暈，嘔吐，厭食，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，立位加重，臥位緩解。出現(xiàn)顱壓過低表現(xiàn)時(shí)，遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液以緩解癥狀。常用平衡液或葡萄糖溶液 飲食指導(dǎo)顱骨骨折病人的飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化。不宜進(jìn)食刺激性和堅(jiān)硬、需用力咀嚼的食物，飲食要富含高蛋白和豐富的維生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通暢，防止便秘。2、細(xì)心觀細(xì)心觀“眼觀六路”細(xì)心觀其變、細(xì)心觀其神、細(xì)心觀其管細(xì)心觀其言、細(xì)心觀其行、細(xì)心觀其心 意識(shí)狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之

12、一。 瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。 生命體征：重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。 頭痛、嘔吐和視力障礙：此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。 肢體活動(dòng)情況：如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃蟆?、誠(chéng)心幫幫助熟悉環(huán)境：當(dāng)病人進(jìn)入陌生環(huán)境、設(shè)備對(duì)于病人來(lái)說(shuō)非常陌生，使其處于恐懼、忐忑、不

13、安、緊張、無(wú)助的狀態(tài)下，此時(shí)護(hù)士一句溫馨的問候，一雙微笑的眼睛，一個(gè)細(xì)小的動(dòng)作都可以使其消除恐懼的心理，緩解其緊張的情緒。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的語(yǔ)言和行為進(jìn)行觀察，以判斷患者的配合程度和心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，并給予疏導(dǎo)。向患者講解自我照顧能力訓(xùn)練對(duì)康復(fù)的重要意義，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情。在急性期患者完全不能自理期間，為患者提供全部個(gè)人衛(wèi)生照顧和生活照顧。在患者病情允許的情況下，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)部分自理能力，不能自理部分仍由護(hù)士完成，最終使患者自理能力恢復(fù)至最好狀態(tài)，樹立康復(fù)的信心。與醫(yī)生共同制定患者的活動(dòng)方案，幫助患者進(jìn)行床上翻身，四肢活動(dòng)，半臥位，坐位到床邊坐位，

14、床邊站立到行走的循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃。護(hù)士幫助和指導(dǎo)患者各個(gè)階段的活動(dòng)，幫助患者第一次坐起和下床，督導(dǎo)患者活動(dòng)情況，隨時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。通過科學(xué)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防血栓、壓瘡、跌倒等不良事件的發(fā)生。三、患者出院時(shí)1.、溫馨送出院前一天 審核病人費(fèi)用。 征求意見與建議，發(fā)放滿意度調(diào)查表（專用調(diào)查表）。 檢查病歷完善情況。 按醫(yī)囑取回出院帶藥，指導(dǎo)病人正確服藥。 通知病人做好出院前準(zhǔn)備、詢問病人需要，并及時(shí)解決。 在患者出院前向患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，講解出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等注意事項(xiàng)，講解需要隨時(shí)就醫(yī)的癥狀，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、復(fù)診等內(nèi)容。四、患者出院后愛心訪出院后3天：首次電話回訪，了解病人依從性、基本康復(fù)情況、解除疑問、再次對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查等。四、顱骨骨折專科護(hù)理相關(guān)知識(shí)部 位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩骨折鼻漏（多呈血性） 球結(jié)膜、眶周“熊貓眼征” 嗅神經(jīng)視神經(jīng)顱中窩骨折鼻漏、耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩骨折無(wú) 乳突部，咽后壁少見睜眼反應(yīng)（E）語(yǔ)言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動(dòng)（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動(dòng)作3分：呼喚睜眼4分：回答錯(cuò)誤5分：定位動(dòng)作2分：刺痛睜眼3