慢性咳嗽的診斷和治療PPT課件.ppt

1、慢性咳嗽的診斷和治療,1,.,不適當(dāng)或劇烈咳嗽對(duì)機(jī)體的影響,可導(dǎo)致呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散。 胸內(nèi)壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，使心衰加劇。 胸內(nèi)壓增高，使胸膜下氣腫皰破裂，發(fā)生自發(fā)性氣胸， 也可引起縱隔氣腫，鼓膜破裂。 慢性咳嗽是促進(jìn)肺氣腫形成的一個(gè)因素。 可引起嘔吐，影響睡眠、休息及體力消耗、精神上的痛苦。 可引起暈厥、鼻和肛門的粘膜下血管破裂出血，及尿失禁等。 可引起肋骨骨折，腹直肌斷裂，加重疝氣及外科手術(shù)創(chuàng)口裂開。 可引起聲嘶、咽痛、骨骼肌肉痛等。,2,咳嗽的分類和病因,急性咳嗽：咳嗽時(shí)間3周 亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間38周 慢性咳嗽： 咳嗽時(shí)間8周,以咳嗽為主要或唯一癥狀, 胸部X線檢查無(wú)明顯異常,肺通

2、氣功能測(cè)定正常, 經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明。,3,慢性咳嗽的主要病因,慢性咳嗽,X線胸片顯示病變： 如肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢支等,不明原因慢性咳嗽：胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，如：,UACS/PNDs 咳嗽變異型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）,Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s,占7095,中國(guó)咳嗽指南2008,4,定義：是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床 表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高 反應(yīng)性。30-50%可發(fā)展成典型哮喘,主要炎癥細(xì)胞為嗜酸 性粒細(xì)胞,

3、各種炎性介質(zhì)包括白三烯 臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為特征，感冒、冷空氣、 灰塵、油煙刺激誘發(fā)或加重。 常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管擴(kuò)張劑有效。,咳嗽變異型哮喘（CVA）,5,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率20 支氣管擴(kuò)張劑治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中國(guó)咳嗽指南2008,6,同哮喘，多吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑，很少需口服激素，治療時(shí)間不少于68周 白三烯受體拮抗劑有效順爾寧 我的鄰居,CVA治療,7,咳嗽2個(gè)月，先后用青霉素/頭胞/左氧無(wú)效 胸片，聽診無(wú)異常 未做支氣管解痙試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn) 仔細(xì)查體：偶爾有哨鳴音 治療：強(qiáng)

4、的松/同替芬， 診斷：咳嗽變異性哮喘？哮喘？,8,臨床表現(xiàn) 慢性刺激性咳嗽，一般為干咳 偶爾咳少許粘痰，多數(shù)白天咳嗽 部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣較敏感，且常為咳嗽誘因 患者無(wú)氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰 X線胸片正常 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常 痰嗜酸粒細(xì)胞3% 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病 反復(fù)使用抗菌藥物治療無(wú)效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,9,治療 吸入糖皮質(zhì)激素，布地奈德 200-400 g/次，每日 2 次，持續(xù)應(yīng)用 4 周以上 若無(wú)效或吸入高劑量 ICS 后仍進(jìn)展可短期口服潑

5、尼松20-30mg/天 應(yīng)查找過敏原或職業(yè)因素，并避免接觸 孟魯司特（順爾寧）,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,10,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,UACS 是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）UACS（PNDS）UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。,中國(guó)咳嗽指南2008,11,鼻后滴流綜合征（Postnasal drip sysdrom, PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻竇病變，其分泌物后流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽,12,鼻后滴漏現(xiàn)象,鼻后腺體增生,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,13,UACS診斷標(biāo)準(zhǔn),

6、中國(guó)咳嗽指南2008,1. 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少 2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附著感 3. 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀 5. 經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解 6.因涉及多種基礎(chǔ)病，應(yīng)排除其他原因,14,治 療,第一代抗組胺劑及減充血?jiǎng)?馬來(lái)酸氯苯那敏、鹽酸偽麻黃堿)： 常年性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒、血管舒縮性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎： 第二代抗組胺劑：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮質(zhì)激素（50g/次）：變應(yīng)性鼻炎 色甘酸鈉吸入：20mg/次，每天34次 急性細(xì)菌性鼻竇炎：抗生素、抗組胺劑、吸入糖皮質(zhì)激素 慢性鼻竇炎：抗

7、生素,引流/手術(shù),15,鼻竇炎初治方案,抗感染：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的 抗菌藥物急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間 。 第一代抗組胺劑3周 鼻用減充血?jiǎng)?周 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,中國(guó)咳嗽指南2008,16,定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見病因。 臨床表現(xiàn)： 1.可有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。 2.咳嗽可是唯一的癥狀，多為日間和直立位（？）， 干咳或咳少量白黏痰。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,17,GERC診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽時(shí)間8周以上，常常與體位有關(guān)。 食管24pH值監(jiān)測(cè)

8、Demeester積分12.70，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治療有效,中國(guó)咳嗽指南2008,18,GERC診斷性治療,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。,中國(guó)咳嗽指南2008,19,1.調(diào)整生活方式，減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。 高枕臥位，升高床頭。 2.制酸藥:常用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，雷貝拉唑） 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。 療程：內(nèi)科治療3月以上，24周顯效 3.內(nèi)科無(wú)效者，可

9、考慮抗反流手術(shù)治療,GERC治療,20,慢性咳嗽其它病因,ACEI誘發(fā)的咳嗽 咳嗽是服用ACEI類降壓藥物一個(gè)常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEIs。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。,21,ACEI誘發(fā)咳嗽,臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為刺激性干咳 ACEIs 首次治療后出現(xiàn)典型咳嗽的時(shí)

10、間差異很大，可在數(shù)周甚至數(shù)月后出現(xiàn)咳嗽 發(fā)生率約 10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3% 停用 ACEI 后咳嗽緩解可以確診 治療 停用藥物。通常停藥 1-4周 后咳嗽消失或明顯減輕 有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸鈉可減輕咳嗽 血管緊張素受體拮抗劑可以替代 ACEIs,22,心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽,定義 由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。也稱習(xí)慣性咳嗽 臨床表現(xiàn) 日間咳嗽，夜間無(wú)咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鳴的特點(diǎn)。與注意力轉(zhuǎn)移有關(guān)。 診斷 屬排他性診斷。沒有可供鑒別診斷的臨床特征或診斷手段，只有排除其它可能的診斷后才能考慮心因性咳嗽 治療 暗示療法 短期應(yīng)用止咳藥物輔助治

11、療咳嗽 心理咨詢或精神干預(yù)治療,23,病例,1.男，32歲，工作生活壓力大（一大堆資料 ） 2.女，54歲，5次氣管鏡檢查/2月 （咳嗽暈厥，懷疑氣管內(nèi)有異物） 3. 女，28歲，半年內(nèi)5次CT，建議精神科咨詢,24,少見病因,支氣管結(jié)核 支氣管癌 更年期綜合征 ？,25,氣管/支氣管結(jié)核/癌,氣管/支氣管結(jié)核在在我國(guó)并非少見 主要癥狀為慢性咳嗽 咳嗽是有些患者的惟一癥狀 易誤診漏診 確診主要依賴?yán)w維支氣管鏡檢查和抗酸染色 病例,26,女性，20歲， 主訴：咳嗽2個(gè)月，偶有喘息但不明顯 查體：無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 胸片：雙肺紋增多 支氣管解痙試驗(yàn)：陽(yáng)性 診斷：CVA 治療：舒利迭，順爾寧 下一步怎么辦？

12、,3個(gè)月后雙肺少許斑點(diǎn)影 支氣管鏡檢：內(nèi)膜糜爛，較多白色膜狀物附著 最后診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴肺結(jié)核,27,女性，40歲，做衣服批發(fā)生意 主訴：咳嗽3個(gè)月，突發(fā)呼吸困難3小時(shí)入院。 查體：喘息，紫紺，雙肺吸氣/呼氣哮鳴音 胸片：（-） 診斷：重癥哮喘 治療：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)/甲強(qiáng)龍-舒利迭，順爾寧 未復(fù)診，再次類似發(fā)作一次再。 ？,CT示：氣管內(nèi)1/2被阻塞 支氣管鏡檢：氣管內(nèi)新生物-轉(zhuǎn)胸外科,28,其 他,感冒后咳嗽-巨噬細(xì)胞,NK細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞T細(xì)胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜堿性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232) 克拉霉素/ 順爾寧/ 強(qiáng)的松 / 酮替芬,29,重視病史詢問（高血壓史，用藥史，吸煙史，職業(yè)史，日夜間咳嗽程度，咳嗽與體位關(guān)系等） 重視聽診器的作用 （背部，喉部， 深呼吸或下蹲運(yùn)動(dòng)