貧困戶填寫(xiě)問(wèn)卷

1、 被評(píng)估對(duì)象姓名： 精準(zhǔn)扶貧工作成效考核第三方評(píng)估問(wèn)卷-貧困戶填寫(xiě) 鎮(zhèn) 村 時(shí)間：2017年 月 日您好！我們是圖們市精準(zhǔn)扶貧工作成效第三方評(píng)估任務(wù)的調(diào)研人員。我們受圖們市扶貧辦委托，對(duì)本村農(nóng)戶開(kāi)展抽樣調(diào)查，主要目的是全面了解家庭生產(chǎn)、生活狀況，以及精準(zhǔn)扶貧工作的成效和問(wèn)題，現(xiàn)在需要了解您家的基本情況，也請(qǐng)您談?wù)剬?duì)精準(zhǔn)扶貧工作的看法。作為國(guó)家公民，民有義務(wù)配合開(kāi)展此項(xiàng)調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)信息，我們對(duì)您的個(gè)人信息保密，希望您能理解和配合，謝謝！第一部分：農(nóng)戶家庭基本信息A1.您的學(xué)歷： 小學(xué)以下學(xué)歷；初中；高中；職校、中專；大本（大專）及以上A2.您家戶籍人口 人；其中60歲以上老人 人；16歲一

2、下未成年人 人；具有勞動(dòng)能力 人；其中常年在家務(wù)農(nóng) 人。常年在外打工 人，家庭常住人口 人。A3.您家建檔立卡時(shí)間是 年A4.您家主要致貧原因是 （請(qǐng)根據(jù)建檔立卡數(shù)據(jù)庫(kù)或農(nóng)戶扶貧手冊(cè)信息填寫(xiě)） 因?。灰驓?；因?qū)W；因?yàn)?zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資其他 A5.您家成員中是否有國(guó)家工作人員 是；否A6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部 是；否A7.您家是否有拖拉機(jī)、鏟車(chē)等大型農(nóng)機(jī)具（3萬(wàn)元） 是；否。若有，購(gòu)買(mǎi)時(shí)間是 年。是否有貨車(chē)、面包車(chē)或轎車(chē)（3萬(wàn)元） 是；否。若有，購(gòu)買(mǎi)時(shí)間是 年。A8.您家是否在城鎮(zhèn)購(gòu)買(mǎi)了商品房或門(mén)市房 是；否。若有，購(gòu)買(mǎi)時(shí)間是 年。A9.您家是否長(zhǎng)期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活

3、動(dòng) 是；否。A10.您家是否屬于個(gè)體工商戶（在工商部門(mén)注冊(cè)有經(jīng)營(yíng)執(zhí)照） 是；否。A11.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶 是；否。A12.您家是否已能做到不愁吃 是；否。若否，請(qǐng)具體說(shuō)明 A13.您家是否已能做到不愁穿 是；否。若否，請(qǐng)具體說(shuō)明 A14.您家房屋結(jié)構(gòu)為 鋼混；磚混；磚木；土坯；窯洞；竹結(jié)構(gòu)；無(wú)，原因 ；其他 。您家房子是哪年修建的 年您家住房是否屬于危房 是；否。若是，請(qǐng)具體說(shuō)明 A15.您家擁有 處宅基地，總面積 平方米，宅基地主要用途是 （可多選）居住；養(yǎng)殖；出租；開(kāi)辦家庭工廠；其他 A16.您家是否有下列人員 （可多選）殘疾人；重病病人；慢性病病人；無(wú)若有選，

4、具體疾?。ɑ驓埣玻╊愋停?是否能基本負(fù)擔(dān)得起基本醫(yī)療費(fèi)用 是；否。若否，是否享有大病救助機(jī)制 是；否。【注】慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、腦梗塞/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥、帕金森綜合癥、慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫/肺心病、支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性腎炎/慢性腎功能不全（非透析治療）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、血友病、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝炎、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、原發(fā)性血小板增多癥、體統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤、原發(fā)性骨髓纖維化等。A17.您家是否有下列

5、人員 (可多選)初中以下學(xué)生；高中（職校、中專）及以上學(xué)生；義務(wù)教育階段輟學(xué)學(xué)生；無(wú)。若選，您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育 是；否。若否，請(qǐng)具體說(shuō)明 若選，輟學(xué)原因是什么 家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)；犯錯(cuò)被開(kāi)除；身體條件不允許（生病、做手術(shù)等）；其他 A18.您家成員享受的社會(huì)保障有哪些 （可多選）新農(nóng)保（養(yǎng)老保險(xiǎn)）；新農(nóng)合（醫(yī)療保險(xiǎn)）；低保；五保；大病保險(xiǎn)；其他 無(wú)年您的家庭經(jīng)營(yíng)性收入 元（扣除生產(chǎn)成本），工資性收入 元，財(cái)產(chǎn)性收入 元，轉(zhuǎn)移性收入 元，合計(jì)，家庭純收入 元（請(qǐng)結(jié)合附表填寫(xiě)）。主要收入來(lái)源 (可多選，按重要性先手順序填寫(xiě))植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；經(jīng)商；本地（本縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

6、務(wù)工收入；省內(nèi)其他市、縣務(wù)工收入；省外務(wù)工收入；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項(xiàng)目資金；其他 2017年您家人均純收入（家庭純收入/戶籍人口） 元，是否高于當(dāng)?shù)?017年貧困戶劃定標(biāo)準(zhǔn) 是；否。A20.據(jù)您了解，您村是否存在符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)，但未被劃入貧困戶的家庭 是；否。如是，請(qǐng)列出這樣家庭的戶主姓名 經(jīng)核查，上述符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)，但未被劃入貧困戶的戶主姓名 A21.您家是否屬于易地扶貧搬遷戶 是；否。若是（1）您家的入住時(shí)間是 年（2）易地扶貧搬遷后您家的收入水平是否提高 是；否。（3）易地扶貧搬遷后您家的收入來(lái)源為（可多選，按重要順序填寫(xiě)） 是；否。政府提供的保障性資金；其他 （4

7、）易地扶貧搬遷造成的負(fù)債 1萬(wàn)以下；1萬(wàn)-3萬(wàn)；3萬(wàn)-5萬(wàn)；5萬(wàn)以上（5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問(wèn)題 是；否。（6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問(wèn)題 是；否。（7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問(wèn)題 是；否。（8）您對(duì)現(xiàn)在的易地扶貧搬遷是否滿意 是；否。若否，原因是 A22.調(diào)研員對(duì)本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷：調(diào)研員1（問(wèn)卷調(diào)研員）判斷： 識(shí)別精準(zhǔn) 識(shí)別不精準(zhǔn) 理由： 問(wèn)卷調(diào)研員簽字 ： ；聯(lián)系電話： 調(diào)研員2（信息采集員）判斷： 識(shí)別精準(zhǔn) 識(shí)別不精準(zhǔn) 理由： 信息采集員簽字： ；聯(lián)系電話： 第二部分：農(nóng)戶對(duì)扶貧工作的認(rèn)知調(diào)查B1.您家是否獲得了幫扶措施 是；否。若是，獲得了哪些

8、幫扶措施 （可多選） 。危房改造；醫(yī)療救助；小額信用貸款；子女助學(xué)補(bǔ)貼；最低生活保障；勞動(dòng)技能培訓(xùn)；易地扶貧搬遷；參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（請(qǐng)注明: ）；其他 B2.您對(duì)現(xiàn)有幫扶方式是否滿意 。滿意；不滿意（理由是 ） B3. 您村的駐村工作隊(duì)是否經(jīng)常到村了解情況或落實(shí)幫扶工作 是；否。您村的駐村工作隊(duì)是否住在村里 是；否；不知道。是否知道駐村第一書(shū)記姓名 是；否。若是，請(qǐng)說(shuō)出其姓名 您對(duì)駐村工作隊(duì)及第一書(shū)記工作到位情況是否滿意滿意；不滿意；不滿意的理由是 B4.您家的幫扶負(fù)責(zé)人是否來(lái)調(diào)查、了解您家基本信息或落實(shí)幫扶工作 是；否； 2017年您家的幫扶責(zé)任人來(lái)您家的次

9、數(shù)是 3次及以下；4-6次；7-9次；10次以上 您對(duì)幫扶責(zé)任人的工作到位情況是否滿意 滿意；不滿意（理由是 ）B5.在政府的幫助下，您認(rèn)為您家近一年來(lái)哪些方面有改善 (可多選)收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費(fèi)用降低；子女讀書(shū)條件改善；其他 ；無(wú)改善。B6.您認(rèn)為您村近一年來(lái)哪些設(shè)施有改善 （可多選）鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設(shè)施；幼兒園及小學(xué)；衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施；公共廁所垃圾整治；通寬帶；無(wú)改善。B7.您對(duì)幫扶工作成效是否滿意 。滿意；不滿意（理由是 ）B8.就您家而而言，您希望獲得哪些方面的幫助 （多選，按重要行排序）；原因是 資金支持；勞動(dòng)技能培訓(xùn)；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育；其他 第三部分：行業(yè)

10、扶貧方面C1：您家的自來(lái)水是否夠用 是；否。若不夠用，請(qǐng)問(wèn)如何補(bǔ)充水量 打井；2去別處挑水；如果挑水，請(qǐng)問(wèn)來(lái)回用多長(zhǎng)時(shí)間 小于10分鐘；大于10分鐘。自來(lái)水水質(zhì)怎么樣 好；不好。若不好，請(qǐng)問(wèn)是一直不好，還是下雨天不好 一直不好；下雨天不好。C2：您家里是否通電視 是；否。如果是，信號(hào)來(lái)源是有線電視還是衛(wèi)星接收器。如果否，請(qǐng)問(wèn)不通的原因 本人不愿意看；線路沒(méi)有接到家中；無(wú)法承受費(fèi)用；沒(méi)錢(qián)買(mǎi)電視；其他原因 。C3：生活用電能否保障： 能；否。C4c6根據(jù)情況填寫(xiě)C4：非低保戶未享受低保的原因： C5：未參加新農(nóng)合的原因： C6：未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的原因： C7：未參加一張網(wǎng)的原因： 收入項(xiàng)目訪談?wù){(diào)查記

11、錄（請(qǐng)調(diào)查員根據(jù)提示項(xiàng)目詳細(xì)記錄）家庭經(jīng)營(yíng)性收入（C1=D1-D2）_元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浄N植、養(yǎng)殖或家庭經(jīng)營(yíng)超市、商店、小賣(mài)部、飯店、幼兒園、養(yǎng)老院、工廠、建筑隊(duì)、貨車(chē)運(yùn)輸、客車(chē)運(yùn)輸?shù)仁杖肭闆r等信息】【注：在計(jì)算農(nóng)業(yè)生產(chǎn)純收入時(shí)，需減去作物中的各種農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)支出，包括購(gòu)買(mǎi)種子、化肥、農(nóng)藥、灌溉、租用農(nóng)機(jī)、雇工等】品種播種面積（畝）總產(chǎn)量（斤）市場(chǎng)價(jià)格（元/斤）總收入（元）家庭經(jīng)營(yíng)總收入（D1）: _元種植業(yè)1.2.3.養(yǎng)殖業(yè)品種出欄數(shù)量（頭/只）市場(chǎng)價(jià)格（元/斤）總收入（元）1.2.3.其他家庭經(jīng)營(yíng)總支出：(D2):_元種植業(yè)種植（元）化肥農(nóng)藥（元）雇工（元）機(jī)械灌溉（元）其他支出（元）（承包土地等

12、）總支出（元）養(yǎng)殖業(yè)子畜（禽）飼料（元）雇工（元）飼養(yǎng)設(shè)施建設(shè)（元）其他支出（元）總支出（元）其他工資性收入（C2=C1+C2） _元【請(qǐng)?jiān)俅擞涗浭杖胄畔ⅲ簞?wù)工所屬行業(yè)、一年務(wù)工天數(shù)、務(wù)工年收入等信息】【注：若為外地務(wù)工，則需扣房租、日常生活支出等相關(guān)花費(fèi)】務(wù)工地點(diǎn)務(wù)工人員單位時(shí)間務(wù)工收入（D1；元/天）務(wù)工時(shí)間（D2;天）務(wù)工純收入（C1=D1*D2；元/年）本地務(wù)工純收入（E1）12外地務(wù)工純收入（E2）12財(cái)產(chǎn)性收入（C3）_元【在此記錄土地流轉(zhuǎn)信息、股息、房租租金、利息等收入信息】項(xiàng)目土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他總收入（元）轉(zhuǎn)移性總?cè)?C4)_元【請(qǐng)?jiān)诔鲇涗浻H友贈(zèng)送收入、離退休金、贍養(yǎng)金、撫恤金、慰問(wèn)金、低保補(bǔ)助、救災(zāi)扶貧和各種補(bǔ)貼收入（如耕地保護(hù)補(bǔ)貼、退耕還林補(bǔ)償款、林業(yè)補(bǔ)貼）等】項(xiàng)目補(bǔ)貼收入低保補(bǔ)助離退休金親友贈(zèng)送贍養(yǎng)費(fèi)其他總收入（