兒科學-新生兒呼吸窘迫綜合征.ppt

1、1,新生兒呼吸窘迫綜合征,Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS,廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院新生兒科,肺透明膜病 Hyaline membrane disease，HMD,2,新生兒呼吸窘迫綜合征 教學目的與要求 【掌握】 掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點。診斷需依據(jù)病史 (早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗和胸部X線特點。 介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和B群溶血性鏈球菌感染的鑒別要點。 【了解】 1.新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)病機理，

2、說明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏 肺泡表面活性物質(zhì)有關。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機理及病理改變。 2.新生兒肺透明膜病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般 治療（護理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(CPAP或機械呼吸)，糾正酸中毒及電解 質(zhì)紊亂，對癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應用和對持續(xù)動脈導管 開放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預防，如防 早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。,3,NRDS概述,缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mead首次發(fā)現(xiàn)）

3、 多見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。 36周 5 3234周 15一30 28周 6080 24周 80。 病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜） 臨床特點：生后不久出現(xiàn)進行性呼吸困難、紫紺和呼衰。 我國活產(chǎn)兒發(fā)病率約1%，較歐美國家低。,4,5,6,7,PS合成分泌,8,9,肺泡II型細胞：LB板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，分泌,10,11,12,發(fā)病機理,13,發(fā)病機理,14,發(fā)病機理,15,16,PS發(fā)揮的生理作用,一、降低表面張力，增加肺順應性，降低吸氣阻力， 減少吸氣作功。 二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定 肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡 萎陷。 三、減少液體

4、自毛細血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì) 和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。,17,18,病因,早產(chǎn) 圍生期缺氧 妊娠期糖尿病 剖宮產(chǎn) 肺部炎癥 遺傳因素 其它因素,19,病因,一、早產(chǎn),PS合成（24周左右） 35周后迅速增加 35周易發(fā)生肺透 胎齡越少發(fā)病率越高, ,20,病因,二、圍生期缺氧,缺氧、酸中毒、低灌注等 急性肺損傷 抑制 II型肺泡上皮細胞 PS, ,21,病因,三、妊娠期糖尿病,腎上腺素 胎兒高胰島素 促進 PS, ,拮抗,發(fā)生肺透比正常兒增加5-6倍,22,病因,四、剖宮產(chǎn),正常宮縮 腎上腺素分泌 刺激PS合成 加速肺液清除, ,23,病因,五、肺部炎癥,肺部炎癥 II型肺泡上皮細

5、胞 PS合成, ,破壞,影響,24,病因,六、遺傳因素,母親有早產(chǎn)病史 早產(chǎn)兒并發(fā)肺透 再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率, , ,25,病因,七、其它因素,胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、 低體溫、肺血流量等理化因素降低PS合成 胎兒血容量減少窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓發(fā)病率明顯增高 重度Rh溶血病 ， SP-A SP-B變異缺陷， 雙胎第二嬰、男嬰,26,病理變化,外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中 下沉； 光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著 一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮 水腫、壞死、脫落和斷裂； 電鏡下：肺泡II型細胞中的板層小體成 為空泡。,27,病理特點,廣泛的肺水腫

6、、肺不張 肺血管淤血、出血 透明膜形成,28,29,30,肺泡上皮細胞壞死,31,初期絮狀或單片狀后逐漸擴散,32,嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜,33,大部分肺實變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成,34,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸促（60次/分） （生后12h內(nèi)出現(xiàn)，4-6h最常見） （輕癥者也可遲至2448h） （呈進行性呼吸困難） 呼氣呻吟 發(fā)紺（吸氧常不能緩解） 嚴重時：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、 呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。,35,臨床表現(xiàn),體征： 鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征 呼吸音可正常，也可減弱 深吸氣時可聞及細濕啰音（滲出、肺水腫） （肺出血、肺炎） 嚴重時：可有體溫、血壓下降,3

7、6,37,38,39,呼氣呻吟示意圖,40,病程進展,本病為自限性疾病 通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重， 72h后明顯好轉(zhuǎn)。 死亡常發(fā)生在第2至7天，有并發(fā)癥時病死率高。 （動脈導管重新開放、肺動脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、 顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良BPD、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸） 肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動利尿往往是開始恢復的標志。,41,X線改變,是目前確診肺透的最佳手段，動態(tài)X線更有助于診斷、鑒別診斷及治療效果的判斷。 X線胸片特征：（5h內(nèi)多有改變） 兩肺野透亮度普遍降低 彌漫性均勻分布的細顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣） 支氣管充氣征,42,X線改變,分級： I級：毛玻璃樣 I

8、I級：I + 支氣管充氣征 III級：II + 心膈輪廓不清 IV級：白肺,43,44,45,II級,46,47,IV級,48,超聲波,彩色Doppler有助于動脈導管開放和 肺動脈高壓PPHN,49,實驗室檢查,泡沫實驗：,患兒胃液1ml 95%酒精1ml 振蕩15秒 靜置15分鐘,管壁泡沫 無（） （ PS 肺未成熟） 1/3（） （一定量PS 成熟度不夠） 1/3（） （一定量PS 成熟度不夠） 一圈/多層（） （已成熟）,（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）,50,51,實驗室檢查,卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： （薄層層析法）,NRDS發(fā)生率 產(chǎn)前羊水 1.5 肺未成熟 58% （

9、LS） 1.52.0 可疑過渡期 17% 2.0 肺基本成熟 0.5%,52,實驗室檢查,血氣分析：,PH，PO2，SiO2，HCO3，BE PCO2 ,53,診斷要點,早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史 臨床表現(xiàn)：12h內(nèi)進行性呼吸困難 肺成熟度差，血氣低氧高碳酸 X線特征性改變,54,鑒別診斷,濕肺：,肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當高 足月兒、剖宮產(chǎn)多見，早產(chǎn)兒也可 可有缺氧史（宮內(nèi)窘迫、窒息史） 生后2-5h呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應吃奶好 X線表現(xiàn)：以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液 血氣分析多正常，肺部粗濕啰音 自限性，預后良好 不需特別處理,或可適當吸氧，2-3d恢復,55,56,發(fā)病時 癥

10、狀改善后,濕肺,57,鑒別診斷,B組鏈球菌肺炎：（國外多見）,臨床和X線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過不同 母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史 多于宮內(nèi)及分娩過程中感染 孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有B組 鏈球菌,58,鏈球菌,59,鑒別診斷,羊水和胎糞吸入：,多見過期產(chǎn)兒 宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史 呼吸道清理時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞 胸廓膨隆，濕啰音 斑片陰影肺不張肺氣腫無支氣管充氣征,60,胎 糞 吸 入 綜 合 征,61,鑒別診斷,顱內(nèi)出血：,早產(chǎn)兒 顱內(nèi)B超、CT 呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停 胸片無特殊表現(xiàn),62,鑒別診斷,膈疝：,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺 腹部凹陷空虛 患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失 胸

11、片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐,63,先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟器 已大量疝入胸腔，縱隔明顯右移，雙肺受壓體積縮小。,64,手 術 后,65,鑒別診斷,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：,多繼發(fā)于嚴重窒息和感染 常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、 呼衰 胸片：肺氣腫、浸潤性改變?yōu)橹鲊乐貢r融合 成大片，肺泡萎陷不明顯，沒有特征性改變。,66,并發(fā)癥,動脈導管重新開放、肺動脈高壓PPHN、 肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、 支氣管肺發(fā)育不良BPD、氣胸。 顱內(nèi)出血、,67,治療,目的：,保證通換氣功能正常 待自身PS產(chǎn)生增加

12、，病情恢復 PS替代療法及機械通氣為目前重要手段,68,治療,一般治療 PS替代療法 氧療 并發(fā)癥治療（關閉動脈導管等）,69,治療,一般治療,保溫，呼吸道通暢等 心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測 體液及營養(yǎng)支持療法 水電解質(zhì)及酸堿平衡 必要時選擇敏感抗生素,70,治療,PS替代療法,1980年日本Fujiwara首次應用取得成功， 現(xiàn)為NRDS的常規(guī)治療手段 品種：豬肺提?。ü虪柼K）、牛肺提取、 人工合成 應用指征：預防及治療 劑量：100200mg/kg/次 給藥次數(shù)：可多次按需給藥 給藥方法：氣管插管注入,71,72,胎齡28w，出生體重1130g生后第2d，應用首次PS后12hr,73,74

13、,治療,氧療,吸氧：維持PO2 50-70mmHg SiO2 90% 鼻塞持續(xù)氣道正壓CPAP：早期及時應用，輕中度 壓力：410cmH2O 常頻機械通氣： 指征：應用CPAP后仍反復呼吸暫停、呼衰沒改善 必要時改用高頻震蕩通氣,75,CPAP,76,77,機械通氣,78,79,治療,并發(fā)癥治療,動脈導管開放,80,出 生 后,81,動脈導管重新開放,82,治療,動脈導管開放,原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分流 恢復期肺血管阻力左向右分流 發(fā)生率：30-50%，常見于恢復期 臨床表現(xiàn)：肺動脈血流呼吸困難、心衰表現(xiàn)； 心前區(qū)胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音， 少呈連續(xù)性。 治療：關閉動脈導管

14、1、限制入液量、利尿劑 2、吲哚美辛（消炎痛） 3、布洛芬 4、必要時手術,83,預防,預防早產(chǎn) 促進胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松 2434周早產(chǎn)兒早行PS替代療法,84,練習題,85,1、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的 時間一般為 A.出生后即刻 B.生后36小時內(nèi) C.生后12小時內(nèi) D.生后24小時內(nèi) E.生后72小時內(nèi),C,86,2、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是 A.肺泡壁嗜伊紅透明膜附著 B.宮內(nèi)吸入羊水中上皮細胞形成透明膜 C.宮內(nèi)感染導致肺部炎癥滲出 D.孕晚期給孕婦用激素治療 E.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,E,87,3、出生前為估計胎肺成熟度可測羊水中卵磷脂 與鞘磷脂（

15、L/S）的比例，如小于以下值則 新生兒可能患肺透明膜病： A、1.5 B、2 C、2.5 D、3 E、3.5,A,88,4、新生兒肺透明膜病胸部X線檢查有下列哪些 特點： A、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低 B、有均勻散在的細小顆粒和網(wǎng)狀陰影 C、有支氣管充氣征 D、重癥病例出現(xiàn)“白肺” E、以上均有可能,E,89,5、女嬰,孕33周,出生體重1450g,Apgar評分1分鐘, 5分鐘及10分鐘分別為7,8,9分。生后6小時開始 呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。X線胸片示兩肺均勻 顆粒陰影。血氣:PH7.30，PaO2：40mmHg PaCO2：60mmHg SaO2：80%。此時最主要 診斷應是 A.

16、新生兒窒息 B.吸入性肺炎 C.肺透明膜病 D.濕肺 E.肺出血,C,90,6、以下哪項檢查為診斷肺透明膜病的最佳 手段： A、胃液泡沫實驗 B、卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： C、胸片 D、血氣分析 E、超聲波檢查,C,91,7、新生兒肺透明膜病的特點不包括： 一般在生后小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸 困難、 青紫 多見于早產(chǎn)兒 病死率低 肺線可出現(xiàn)“白肺”和“支氣管充氣征” 胃液振蕩試驗（泡沫穩(wěn)定試驗）陰性,C,92,8、關于新生兒肺透明膜病，下列哪項是 錯誤的 A胎齡愈小，發(fā)病率愈高 B僅見于早產(chǎn)兒 C一般生后6小時以內(nèi)出現(xiàn)癥狀 DX線可見支氣管充氣征 E主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺,B,93,9、對于肺透明膜病患兒最先采用的治療是： A、氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì) B、靜脈用抗生素 C、靜脈用地塞米松 D、氣管內(nèi)用腎上腺素 E、機械通氣,A,94,10、孕31周早產(chǎn)兒體重1400克，生后不久發(fā)生 呼吸