心包穿刺術(shù)培訓(xùn)課件

1、心包穿刺術(shù),心內(nèi)科 賈榮波,適應(yīng)證,引流心包腔內(nèi)積液，降低心包腔內(nèi)壓，是急性心包填塞癥的急救措施。 通過(guò)穿刺抽取心包積液，作生化測(cè)定，涂片尋找細(xì)茵和病理細(xì)胞、作結(jié)核桿菌或其他細(xì)菌培養(yǎng)，以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾病。 通過(guò)心包穿刺，注射抗生素等藥物、進(jìn)行治療。,1出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。 2擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3不能很好配合手術(shù)操作的患者。,禁忌證,1藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2器械，5ml注射器、50ml注射器、22g套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、

2、肝素 帽2個(gè)、紗布等。 3心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 4術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 5開(kāi)放靜脈通路。 6向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7簽署手術(shù)知情同意書(shū)。,術(shù)前準(zhǔn)備,x線檢查,超聲心動(dòng)圖,操作步驟-穿刺術(shù),(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周?chē)K器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾

3、，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉,經(jīng)劍肋角的心包穿刺術(shù),(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045度角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。 (4)緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試,(5)

4、進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定,(1)心電、血壓監(jiān)測(cè)。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30。45。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；

5、也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下 組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定,操作步驟-持續(xù)引流,1肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周?chē)K器。 2心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。 3心律失常 穿刺針損傷心

6、肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4感染 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。,并發(fā)癥及處理,1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿 刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 2為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 3向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時(shí)外撤穿刺針。 5引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液 體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜超過(guò)100-200ml，以后再