橫紋肌溶解癥

橫紋肌溶解癥,1,橫紋肌溶解,他汀類藥物20世紀(jì)80年代后期開發(fā)了3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A (HMG-CoA)還原酶抑制劑。拜斯亭：于1997年上市，1999年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。2001年夏，拜爾公司收回了其生產(chǎn)的藥物西立伐他汀鈉片(cerivastatin,拜斯亭) 2008.5.12汶川大地震：. 很多人被救出來(lái)了,但是.,2,橫紋肌溶解癥,由肌肉壓迫所致的橫紋肌溶解癥最先由Fleche于1881年首先報(bào)道，但之后很長(zhǎng)一段時(shí)間未受到重視1941年By water將由外傷擠壓造成的急性腎功能衰竭命名為擠壓綜合癥1982年Gabon定義為：可逆或不可逆的骨骼肌損傷使細(xì)胞膜的完整性改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液和血循環(huán)中，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭,3,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis ,RML),橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis) 是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死。其肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中, 可導(dǎo)致急性腎衰竭(ARF) 、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥,有時(shí)病情兇險(xiǎn)預(yù)后差。,4,病 因,5,病 因,RML是由多種疾病譜導(dǎo)致，其中，酒精和藥物濫用占80，感染占27，他汀類降脂藥僅占0.08。RML病因的多樣化是驚人的。Jason等人在有關(guān)RML的總數(shù)中獲得性病因已達(dá)190余種，遺傳性病因40余種。Gabow等將RML的病因歸納為10個(gè)方面，即過度肌肉活動(dòng)，直接肌肉損傷，缺血，免疫性疾病，代謝紊亂，藥物，中毒，感染，遺傳疾病，高熱。,6,7,1.肌疲勞:,過度訓(xùn)練(如行軍性肌紅蛋白尿) ;癲癇持續(xù)狀態(tài);譫妄;精神病;破傷風(fēng);哮喘持續(xù)狀態(tài);長(zhǎng)時(shí)間肌陣攣;肌張力障礙;鍵盤操作;舞蹈病;狂歡.,8,2 .電損傷:,雷擊電擊;電休克治療;心臟電復(fù)律,9,3.擠壓傷:,重物擠壓;假擠壓傷(暴力損傷如拷打) ;手術(shù)體位(長(zhǎng)時(shí)間截石位、側(cè)臥位) ;被動(dòng)體位(昏迷、醉酒時(shí)自身體質(zhì)壓迫) ;,10,4 .肌缺血缺氧:,動(dòng)脈阻塞;播散性血管內(nèi)凝血;糖尿病血管并發(fā)癥;鐮狀細(xì)胞病;心房黏液瘤;空氣栓塞;溺水,11,糖尿病酮癥;糖尿病非酮癥高滲狀態(tài);腎小管性酸中毒;低鉀血癥;高/低鈉血癥;低磷血癥;甲狀腺功能低下;胰腺炎.,5.內(nèi)分泌代謝異常,12,糖尿病高滲狀態(tài)橫紋肌溶解癥,（ 2006年、李秀鈞等）回顧了住院16例(男9例,女7例)糖尿病高滲狀態(tài)病例,其中6例(37.50%)生化指標(biāo)提示橫紋肌溶解。,13,糖尿病高滲狀態(tài)橫紋肌溶解癥,其將橫紋肌溶解組與非橫紋肌溶解組的臨床及生化指標(biāo)進(jìn)行比較:橫紋肌溶解組血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌紅蛋白(Mb)分別是非橫紋肌溶解組的30倍與50倍。血清葡萄糖(BG)、鈉(Na+)水平及有效血漿滲透壓明顯高于非橫紋肌溶解組(P0.05)。血清鉀(K+)及磷(P2-)水平明顯低于非橫紋肌溶解組(P0.05)。兩組腎功能衰竭差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100.00%比60.00%,P=0.0736),但尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平明顯高于非橫紋肌溶解組(P 3 倍正常值高限的發(fā)生率為3 %5 %;肌病(血CK 10 倍正常值高限) 的發(fā)生率為0. 1 %0. 5 %;,18,食、物中毒,蠶豆;毒蕈;乙醇;,甲醇;甲苯;砷劑;四氯化碳;一氧化碳; 汽油;除草劑;去污劑;,19,動(dòng)植物刺、咬傷,蛇蜘蛛大黃蜂蜜蜂毒液,20,8 .感染,病毒感染特發(fā)性細(xì)菌感染,21,9.免疫疾病:,多發(fā)性肌炎;皮肌炎;血管炎;腫瘤;,22,10.先天性代謝病:,糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循環(huán)缺陷;線粒體呼吸鏈缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;其他(包括家族性反復(fù)肌紅蛋白尿),23,11.原因不明:,特發(fā)性肌紅蛋白尿,24,發(fā)病機(jī)制,各種病因的致病機(jī)制雖有不同,但最終后果均為肌細(xì)胞膜損傷和(或) 細(xì)胞能量代謝障礙,并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣和鈉離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)容物外漏,細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性蛋白酶及磷脂酶被激活,導(dǎo)致肌原纖維、細(xì)胞骨架及胞膜蛋白破壞。,25,ARF發(fā)病機(jī)制,在諸多外漏的細(xì)胞內(nèi)容物中,肌紅蛋白在ARF 發(fā)病中的作用最受重視:1、肌紅蛋白是一種分子量為17500道爾頓包含175個(gè)氨基酸的多肽鏈，橫紋肌溶解發(fā)生后，大量肌紅蛋白入血，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量肌紅蛋白管型，腎小管堵塞造成小管內(nèi)壓力增高，從而使腎小球有效濾過壓降低，濾過率降低，出現(xiàn)少尿性ARF,26,ARF發(fā)病機(jī)制,2、 高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白進(jìn)入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過氧化反應(yīng)時(shí)自由基增多而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞 3 、另外肌紅蛋白還可能抑制近端小管細(xì)胞的再生,27,臨床表現(xiàn),可出現(xiàn)劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無(wú)力尿中肌紅蛋白 1g/L 時(shí)尿呈紅褐色血清CK可高達(dá)正常值的1 000 倍或更高,28,并發(fā)癥:,ARF發(fā)病早期低鈣血癥和后期高鈣血癥并骨骼肌鈣化高磷血癥高尿酸血癥高鉀血癥血小板減少或DIC;,29,診斷依據(jù),目前對(duì)橫紋肌溶解癥的診斷依據(jù)為：（1）癥狀：肌無(wú)力，肌痛，跛行；（2）血清肌酸激酶（CK）正常值10倍；（3）肌肉活檢：非特異性炎癥改變；（4）肌電圖示肌病表現(xiàn)；（5）肌紅蛋白尿。最主要的診斷依據(jù)為（1）、（2）。,30,診斷,1、肌肉損傷的診斷: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶：CK 1 000 U/ L ,提示肌肉損傷, CK 20 000 U/ L ,出現(xiàn)肌紅蛋白尿,因?yàn)樾募?、骨骼肌和腦中均存在CK,為進(jìn)一步鑒別CK的來(lái)源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) ,另外,能反映肌肉損傷的血清酶為AST/ ALT(谷草 /谷丙 ) 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215 (HBDH: 羥丁酸脫氫酶 ),31,肌酸激酶同工酶,肌酸激酶同工酶有三種(CK-MB、CK-BB和CK-MM)：CK-BB主要存在于大腦、腎、前列腺及子宮CK-MM主要存在于骨骼肌、心??；CK-MB則主要存在于心肌。雖然血清肌酸激酶（CK）是診斷心肌梗死的一個(gè)極其靈敏的指標(biāo)，但其對(duì)于心肌損害診斷的特異性不及CK-MB。,32,診斷,2、肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿當(dāng)肌紅蛋白水平超過515 mg/ L 時(shí),開始從腎臟排出,出現(xiàn)肌紅蛋白尿癥,黑“茶色”小便提示肌紅蛋白尿.3、肌酐、尿素、尿酸升高;4、高K+ 、低或高Ca2+ 、高P3- ,5、代謝性(乳酸) 酸中毒;,33,治療,發(fā)生RML 時(shí)：1、首先應(yīng)盡快去除病因,2、防治ARF3、糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。,34,1、去除病因,使用他汀類時(shí)，如考慮為橫紋肌溶解癥后，應(yīng)立即停藥：停藥后肌痛一般在3日至3個(gè)月后可消失，肌無(wú)力癥狀消失較慢，也有的病人在1年后才消失。CK一般在短期內(nèi)可降至正常。發(fā)熱、感染患者如果需要短期服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可考慮先暫時(shí)停用他汀。在年老、肝腎功能差、甲狀腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀類時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)格外小心。,35,2、ARF的防治:,1、 水化治療:關(guān)鍵是及早進(jìn)行水化,盡快恢復(fù)血容量及排尿量,預(yù)防脫水也能有助于排出肌球蛋白 有研究建議保證入量200-700 ml/h，維持尿量200 ml/h .,36,2、ARF的防治:,2 、堿化尿液 蘇打能夠促進(jìn)肌紅蛋白的溶解進(jìn)而促進(jìn)其排泄，蘇打的使用尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，維持尿PH值7.0。,37,3、ARF的防治:,3、 利尿袢利尿劑利尿作用迅速可靠兼有排鉀作用,且使用不受尿量限制,但可加重低鈣血癥, 抑制遠(yuǎn)端小管的鈉-氫泵而使尿液酸化 ,應(yīng)與堿化尿液一起進(jìn)行甘露醇的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，有人認(rèn)為它能減少組織腫脹，增加循環(huán)容量，但有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加用甘露醇后，與僅用擴(kuò)容治療相比，并沒有顯示更大益處 ,甚至可能加重?zé)o尿患者的腎損害.,38,2、ARF的防治:,4、血液凈化療法血液凈化療法可以有效治療RM - ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17 800 道爾頓,不能通過透析膜,但可以通過血漿置換和血液濾過清除,39,2、ARF的防治:,5、多種細(xì)胞保護(hù)措施減輕腎小管損傷 鐵清除劑（deferoxamine）-去鐵胺有腎保護(hù)作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，去鐵胺和甘露醇聯(lián)用后，可產(chǎn)生腎保護(hù)的累加作用，谷胱甘肽，胞內(nèi)抗氧化劑，另外其他抗氧化劑，諸如維生素C、E也可應(yīng)用 。,40,3、水電解質(zhì)紊亂:,1、低鈣血癥除非有嚴(yán)重的心臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如心律失常、癲癇發(fā)作,對(duì)RML 早期出現(xiàn)的低鈣血癥一般不提倡補(bǔ)鈣治療,以免出現(xiàn)肌組織異位鈣化及恢復(fù)期高鈣血癥,41,3、水電解質(zhì)紊亂:,2、血液凈化治療已發(fā)生ARF 和(或) 難以糾正的電解質(zhì)紊亂只能依賴此方法治療。另外,病因去除后,受損肌組織恢復(fù)過程中會(huì)釋放出大量水分,如此時(shí)腎功能尚未恢復(fù),尿量不能相應(yīng)增加,則可導(dǎo)致充血性心功能不全及肺水腫,在此情況下也只能依靠血液透析治療, ARF 患者依賴血液凈化治療的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)13 個(gè)月,42,腎上腺糖皮質(zhì)激素,除非是針對(duì)病因(如多發(fā)性肌炎o(hù)r皮肌炎、血管炎) 進(jìn)行治療, 事實(shí)上,大量糖皮質(zhì)激素對(duì)肌組織恢復(fù)不利。 文獻(xiàn)報(bào)道中多未應(yīng)用該類藥物治療RML(如藥物性RML) 。,43,其他,丹曲林鈉(肌松藥) 、溴隱亭(多巴胺拮抗藥) 可能對(duì)惡性高熱和抗精神病藥惡性綜合征引起的RML 有益,44,預(yù)后,如果病因(如藥物) 被去除,受損肌肉會(huì)很快恢復(fù),很少發(fā)生后遺癥;如果出現(xiàn)大范圍橫紋肌壞死或病因不能徹底去除(如代謝性肌病) ,則可能遺留持久肌無(wú)力和肌萎縮。1/3 的RML 患者會(huì)發(fā)生ARF ,其中有5 %30 %的患者死亡。,45,46,5月15日下午3點(diǎn)，剛結(jié)婚一年的陳堅(jiān)，26歲。在廢墟下被壓了73小時(shí)，營(yíng)救人員花了6小時(shí)把他救出來(lái)。 可是救出來(lái)后不久他還是不幸去世了。堅(jiān)持三天后獲救,卻在擔(dān)架上永遠(yuǎn)睡著。陳堅(jiān),