急性心肌梗死的心電圖診斷

心肌梗死的心電圖診斷,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良,1,急性心肌梗死acute myocardial infarction, AMI,冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷所引起的心肌缺血性壞死。,2,臨床病理聯(lián)系,斑塊破裂致管腔不完全阻塞內(nèi)層心肌受累壞死NSTEMI。斑塊破裂致管腔完全性阻塞全層心肌受累壞死STEMI。,血栓,管腔,血栓,破口,3,AMI臨床分類,STEMI QMIAMI NSTEMI NQMI,4,內(nèi) 容,STEMINSTEMI特殊類型心梗心電圖,5,STEMI心電圖基本表現(xiàn),6,STEMI心電圖診斷, 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)心肌損傷或壞死波形，且隨病情進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。AMI 心電圖的動(dòng)態(tài)演變對(duì)診斷具有極其重要的意義!,7,STEMI分期演變,8,STEMI（超急期）,9,STIMI（超急期）,10,STEMI（急性期）,11,巨R型ST段抬高,12,STEMI(亞急性期),13,STEMI（下壁）演變過(guò)程,14,STEMI（前壁）動(dòng)態(tài)演變,15,室壁瘤,16,STEMI（一過(guò)性假性正?；?17,RBBB+AMI（前壁）,18,RBBB+AMI（下壁）,19,LBBB+AMI（前壁）,20,入院時(shí),1天后,21,ST段抬高的原因,ST段抬高,心肌梗死,早期復(fù)極,心包炎,心肌炎,電解質(zhì)紊亂,22,早期復(fù)極綜合征,23,早期復(fù)極綜合征,24,早期復(fù)極綜合征,靜息時(shí),運(yùn)動(dòng)后,25,心包炎,26,心包積液,27,病毒性心肌炎,28,高鉀血癥,29,高鉀血癥（血鉀9.6mmol/L）,30,Q波,Q波,生理性,病理性,aVR、V1,、aVL,、aVL、V5,心肌梗死,預(yù)激,心肌病,心臟轉(zhuǎn)位,31,生理性Q波,正常Q波 V1、aVR可呈QS或Qr型； 額面電軸0-30時(shí)導(dǎo)可出現(xiàn)Q波； 額面電軸60-90時(shí)aVL也可出現(xiàn)Q波。間隔Q波 在、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度0.03s，深度1/4R的Q波。,32,橫位心（肥胖）、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波,33,懸垂位心（瘦長(zhǎng)）的aVL導(dǎo)聯(lián)Q波,34,漏斗胸者V1導(dǎo)聯(lián)的Q波,35,正常間隔q波,36,A型預(yù)激的下壁導(dǎo)聯(lián)Q波,37,B型預(yù)激的下壁前壁導(dǎo)聯(lián)Q波,38,右室肥大,39,肺心病,40,肺栓塞,41,肥厚性心肌病,42,其他疾病,43,內(nèi) 容,STEMINSTEMI特殊類型心梗心電圖,44,NSTEMI心電圖診斷,ST-T演變型：ST段壓低和T波倒置及其動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。T波演變型：僅有T波倒置及其動(dòng)態(tài)演變。,45,NSTEMI（ST-T型）,46,NSTEMI（T型）,入院時(shí),3天后,1天后,47,內(nèi) 容,STEMINSTEMI特殊類型心梗心電圖,48,AMI心電圖診斷的不足,特異性不足： ST段抬高（預(yù)激、阻滯、肥厚、迷走張力高）； Q波（預(yù)激、阻滯、肥厚、心臟轉(zhuǎn)位）。敏感性不足： 梗死面積過(guò)?。ㄗ笫倚募〉?%）； 特殊部位梗死（心房、右室、后壁）； 描記時(shí)間不當(dāng)（過(guò)早、過(guò)晚）或沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察。,49,病理性Q波形成基礎(chǔ),病理性Q波形成基礎(chǔ)： 心肌梗死厚度5-7mm 心肌梗死直徑2.0-2.5cm 梗死區(qū)位于QRS起始40ms的部位造成Q波缺失的原因： 小灶性梗死； AMI極早期；多部位梗死， 向量相互抵消；心肌梗死合并LBBB；梗死部位不在心室除極最初40ms部位 。,50,1.等位性Q波,心肌梗死發(fā)生后因梗死面積小、時(shí)間早或部位特殊，不形成典型的病理性Q波，而產(chǎn)生各種特征性的QRS 波群形態(tài)改變，可作為診斷心肌梗死的指標(biāo)。,51,等位性Q波,小Q波 胸導(dǎo)q波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但大于下一個(gè)胸導(dǎo)Q波，即QV3QV4QV5QV6，或V1-3均出現(xiàn)q波。,52,等位性Q波,R波丟失心肌梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低 胸導(dǎo)R波遞增不良； 相鄰兩個(gè)胸導(dǎo)R波振幅相差50%； 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性降低。,53,胸導(dǎo)R波遞增不良,54,胸導(dǎo)R波遞增不良伴警示性室早,55,警示性室早,56,等位性Q波,對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R波增高 RV1-2振幅增高，伴ST壓低和T波高聳提示正后壁心肌梗死。,57,等位性Q波,QRS波群起始部的切跡或頓挫 QRS波群起始40ms內(nèi)V4-V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mv負(fù)向波，且V4V5V6 。,58,等位性Q波,進(jìn)展性Q波 同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察，原有Q波進(jìn)行性增寬和加深，或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小Q波，并除外間歇性束支阻滯或預(yù)激。,59,等位性Q波,存在Q波區(qū) 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍均可錄得Q波。Q波區(qū)較單一Q波更支持心肌梗死診斷。,60,2.急性右室心肌梗死,STV3R-V6R1mm。STV1-V5抬高幅度遞減。ST ST。 QI、aVL、V5消失。,61,3.急性后壁心肌梗死,V1-2導(dǎo)聯(lián)R/S1，RV10.04s。STV7-V90.1mv，QV90.04s。,62,后壁心肌梗死心電圖變化,63,4.心房梗死,尸檢心房梗死發(fā)生率0.7%-42%。心電圖是診斷心房梗死的最主要手段，但由于心房壁薄，產(chǎn)生的電壓低以及心室除極電流大等影響，心房梗死的心電圖表現(xiàn)常被忽略或不能顯示，因此心房梗死常被漏診或誤診。,64,心房梗死,基本心電圖表現(xiàn)： 主要條件： 1.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)P-R段抬高0.05mv， 伴有對(duì)應(yīng)