重癥肺炎的診斷及鑒別診斷PPT課件

難治性肺炎,難治性肺炎的含義（一）,從治療效果看經治療無效、惡化甚至死亡病程遷延不愈反復發(fā)作遺留結構損害或功能障礙,難治性肺炎的含義（二）,從治療過程看治療方案難定治療過程矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼嚴重并發(fā)癥伴發(fā)癥惡化發(fā)生嚴重不良反應,難治性肺炎的分類,真性難治性肺炎假性難治性肺炎混合性難治性肺炎,（一）真性難治性肺炎常見類型,無反應性肺炎（3-7天） 經驗治療72小時后發(fā)熱等癥狀無緩解 治療10天以后無反應或影像吸收小于50%進展性肺炎（24-48小時） 治療24小時后癥狀惡化，或影像增加50%（2001ATS) 治療72小時后呼衰需要機械通氣或感染性休克不吸收性肺炎：又稱吸收延遲性肺炎（2-4周） 經過10天以上足夠的抗感染治療，2周吸收小于50%， 4周（有人定義12周）不吸收 重癥肺炎,難治性肺炎的原因,真性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因,真性難治性肺炎的原因,病原體錯誤MDR細菌、支原體病毒、真菌,診斷錯誤肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎疾病、腫瘤,并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱,真性難治性肺炎的原因,1.疾病因素 病原體和耐藥性： 強毒力病原體：如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌等； 耐藥病原體：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原體：如支原體、衣原體、軍團菌、真菌、病毒等； 生物被膜?。喝绾粑郎锉荒げ?、氣管導管生物被膜、呼吸機相關肺炎。 重癥肺炎,2.病人因素 過敏體質 免疫損害：HIV感染、遺傳性免疫缺損、營養(yǎng)不良、結締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺疾病、人文背景：不合作、經濟、文化、心理,真性難治性肺炎的原因,真性難治性肺炎的原因,3.藥物因素無有效藥物：如由于過敏、耐藥、臟器功能損害等藥物毒性大、不良反應重：如兩性霉素B等多種藥物聯(lián)用：相互作用多聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術等,CAP經驗抗生素治療門診病人推薦用藥,抗生素使用建議,一般情況下，不要為預防疾病而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。 因細菌性感染導致的發(fā)熱，經抗生素治療，體溫正常、主要癥狀消失了，要及時停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性較大的，一般不使用抗生素。如果發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染的征象，也不宜使用抗生素。,抗生素使用建議,在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，能用低級就不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合的，可短期使用的就不要長期使用。 口服能解決問題的就不要肌內注射，肌內注射能解決問題的就不要靜脈滴注。 按規(guī)定間隔定時服藥，如每日4次，即每6小時服1次；每日3次，即每8小時服1次，而不是指在每日三頓飯時服用。 按處方規(guī)定用藥，切忌用用停停，這樣非但不能有效殺滅體內致病菌，還容易使殘留的致病菌產生耐藥性，給治療帶來困難，延長康復時間。,CAP經驗抗生素治療住院病人推薦用藥,ICU病房內酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(強烈推薦)銅綠假單胞菌感染：內酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮CA-MRSA感染加用萬古霉素或利奈唑胺,用藥療程,停藥的條件至少已治療5天退熱48-72小時后未穩(wěn)定的CAP相關體征不超過一項 *如果起始治療未針對目標病原菌或肺外感染時需考慮較長的用藥時間,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,* 臨床穩(wěn)定標準: 體溫37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收縮壓90mmHg, 動脈氧飽和度90%或室內pO260mmHg, 能進食, 意識正常,HAP、VAP和HCAP的治療策略,懷疑HAP、VAP&HCAP,下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢,除非臨床可疑ganrang度低否則立即開始經驗治療,第2、3天：檢查培養(yǎng)結果和評價治療反應,是否在48-72小時出現(xiàn)改善,無,是,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位,調整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位,考慮停止抗生素,降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價,懷疑HAP、VAP、HACP,是否晚發(fā)（5天）或有MDR病原體的危險因素,HAP的經驗治療,是,否,窄譜抗生素治療,針對MDR的廣譜抗生素治療,抗感染治療選擇的臨床思維,要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監(jiān)測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位如肺膿腫內部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度),本次肺炎是由什么細菌引起的？,積極獲取病原學證據： 痰涂片、痰培養(yǎng)、ETAS、BAL、 PSB 其他：血、胸水、深靜脈導管、尿推測可能病原： 發(fā)病機制：定植、醫(yī)源性竇道、血行播散、吸入 流行病學：CAP,HCAP,HAP,VAP 起病時間:早發(fā)，晚發(fā) 耐藥危險：危險因素，耐藥流行情況 抗生素治療史：抗生素覆蓋盲區(qū) 肺炎的病情嚴重程度：輕、中、重 宿主狀況：年齡，基礎疾病，免疫功能 外部因素：ICU獲得，VAP，手術后,細菌培養(yǎng)結果分析時應考慮的因素,標本采集的部位采樣方法、保存和送檢培養(yǎng)和鑒定方法細菌濃度陽性的次數、重復性培養(yǎng)和涂片的一致性培養(yǎng)和血清學檢查的一致性正常定植菌應用抗生素情況,用藥時機,首劑給藥時間急診收治的病人，應在急診給予首劑抗生素靜脈轉口服治療血流動力學穩(wěn)定、臨床改善后，能服用藥物且胃腸道功能正常的病人應當由靜脈給藥改為口服一旦病人的臨床穩(wěn)定，沒有其他活動的內科問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應當出院,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,病原體評估需要哪些臨床資料,病史：發(fā)病場所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎疾病、治療措施癥狀體征血液：血常規(guī)影像學病原體檢查標本：痰、血、胸水、BAL 、活撿病原體監(jiān)測方法：培養(yǎng)、抗原抗體、PCR、皮試