高血壓藥物規(guī)范ppt演示課件

1,.,高血壓的藥物治療,2,.,血壓水平的定義和分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 140 90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中） 160-179 100-109 3級高血壓（重） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,3,.,高血壓的治療目標,1、一般高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 2、 老年高血壓患者:血壓 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 130/80 mmHg,4,.,高血壓的非藥物治療,戒煙堅持適量體力活動適當限制鈉攝入（6g/日）、脂肪攝入量增加蔬菜、水果及膳食纖維節(jié)制飲酒保持正常體重、肥胖者減輕體重心理衛(wèi)生應(yīng)認真持久地落實上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,5,.,心血管危險水平分層,血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III 3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,6,.,T / P比值,T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物將近消失與作用高峰時血壓下降數(shù)值的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴格的穩(wěn)定控制血壓。恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動，進一步減少對靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。1998年美國FDA提出了抗高血壓藥物治療的標準：長效抗高血壓藥物的T/P比值不應(yīng)小于50-60%，,7,.,發(fā)病機制,交感神經(jīng)活性亢進腎性水鈉潴留腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗,8,.,常用的降壓藥物,常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。,9,.,各類降壓藥物的作用特點,鈣通道阻滯劑：作用機制：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。代表藥物：硝苯地平緩釋片、非洛地平、氨氯地平。適應(yīng)癥：尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用：包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。,10,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,作用機理是:抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥：包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。適應(yīng)癥：尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)：為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,11,.,血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,作用機理：是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥：包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。適應(yīng)癥：用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)：少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。,12,.,利尿劑,作用機制：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要藥物：包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。適應(yīng)癥：此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。不良反應(yīng)：與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。禁忌癥：痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。,13,.,受體阻滯劑,作用機制：通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物：包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。適應(yīng)癥：受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。副作用：可影響糖、脂代謝。對高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。,14,.,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。,15,.,我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是： CCB加ACEI ;CCB加ARB； ACEI加噻嗪類利尿劑； ARB加噻嗪類利尿劑；CCB噻嗪類利尿劑; CCB加受體阻滯劑。 三種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則一般都包含一種利尿劑 次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑；-受體阻滯劑加-受體阻滯劑；DCCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI加-受體阻滯劑；ARB加-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加-受體阻滯劑。,16,.,聯(lián)合治療方案推薦參考,D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,17,.,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1,腦血管病 可選用ACEI .ARB、長效鈣拮抗劑、或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)；選用長效制劑，減少血壓波動。,18,.,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療2,心力衰竭 合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物聯(lián)用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，并有利血糖的控制。,19,.,特殊人群高血壓的處理,1、老年高血壓老年高血壓的臨床特點：收縮壓增高，脈壓增大：血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。常見血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。白大衣高血壓增多。假性高血壓增多。,20,.,老年高血壓,治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快