哮喘的規(guī)范治療

哮喘的規(guī)范治療,蘇州兒童醫(yī)院盛錦云,哮喘已成為全球性健康問題,全世界已有患者2.5億中國約有23千萬 兒童約600萬發(fā)病率呈上升趨勢 蘇州地區(qū) 1990年43.7% 2000年5.1%得正確治療者 2%,70年代以來哮喘方面已取得的成果,炎癥學說的建立GINA方案的推出，修訂吸入療法的肯定推廣與完善一系列新藥的問世免疫學的發(fā)展( TH1/TH2 )遺傳學的研究(基因),規(guī)范診治,按GINA方案（1998修改）按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂）,診斷標準,嬰幼兒哮喘診斷標準3歲，喘息發(fā)作3次1.2.5確診雙肺聞呼氣相哮鳴音2.5喘支/可疑 呼氣延長2.5+3/4特應性體質給治療性診斷父母有哮喘等過敏史；除外其它引起的喘息疾病,嬰幼兒喘息常見的疾病,常見 不常見罕見哮喘 先天性氣道畸形充血性心力衰竭感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常 RSV 支氣管,肺發(fā)育不良縱膈腫瘤 CT 閉塞性細支氣管炎 MP 免疫缺陷百日咳支氣管氣管異結核囊性纖維化,主張早期防治、越早越好,ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren,嬰幼兒哮喘治療的目標是控制哮喘,最少 (理想的是沒有) 慢性癥狀，包括夜間癥狀最少(罕有) 哮喘發(fā)作無急診情況最低限度按需使用2激動劑活動包括運動不受限(接近)正常肺功能最少(或沒有)藥物付作用,嬰幼兒哮喘嚴重度分級及治療,吸2/M或口服20.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小劑量緩釋茶堿PRN服強的松qd/qod清晨,嬰幼兒哮喘,每日有癥狀 1次/周每日用2發(fā)作時影響活動快速緩解長期控制同四級吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb. pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id),三級 中度持續(xù),癥狀,夜間癥狀,嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月但1次/日快速緩解長期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶堿或吸SCGNeb. 20mgtid或+MDI 10mgtid,癥狀,夜間癥狀,二級 輕度持續(xù),嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月間歇期無癥狀,癥狀,夜間癥狀,一級 間歇發(fā)作,長期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚,快速緩解吸/服2，M 1次/周發(fā)作時活動受限2級1次/周但2次/月1次/日1級1次/周2次/月間歇期無癥狀,癥狀,夜間癥狀,出現任何一個嚴重征象即歸入該級,嬰幼兒哮喘治療,吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID服緩釋茶堿（小劑量）強的松P.R.N.最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或輔以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶堿吸 2 3歲喘息反復發(fā)作雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長支擴劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病支氣管舒張試驗FEV1上升15%,咳嗽變異性哮喘CVA,不分年齡大小咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月 常在夜間和/或清晨發(fā)作 運動后加重，痰少、流感染征，抗生素無效支擴劑有效（基本診斷條件）個人/家族過敏史，變應原陽性AHR激發(fā)試驗陽性除外其他引起慢性咳嗽疾病,兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級,癥狀,夜間,PEF,4級,連續(xù)活動受限,頻繁,60%變30%,3級,每日有，每日用2發(fā)作時活動受限,1次/周,60%或30%,2級,1次/周但2次/月,80%變20-30%,1級,1次/周間歇無癥狀PEF N.,2次/月,80%變20%,在治療目標及診斷分級中,強度肺功能測定目標中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點PEF接近正常/不正常，PEF變異率20%FEV1要條件而PEF可做到現在普遍存在的：不夠規(guī)范之處,強度,分級時出現任何一個嚴重征象即歸入該級任何一級甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴重發(fā)作治療時要盡快控制發(fā)作時在原有劑量基礎上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮質激素，隨后逐漸減到最小維持量,兒童哮喘分級治療方案,我國,快速緩解（PRN）,4級,2 1-2撳/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服強的松 1-2mg/kg ，1-7天 600 ug/日800 - 2000 ug/日,臨床遇到問題有關診斷的,病史的不明確定級的依據特別是峰流速儀的應用不普遍各項（三項、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時的應有診斷（定級）有關規(guī)范治療的問題治療原則：足夠劑量開始、低劑量維持（安全 性問題未解決）PEFR的監(jiān)測、應用問題,有關規(guī)范治療問題（二）,強化治療什么是足量如何下臺階、減藥、減量如何聯合用藥,劑量的概念,設計劑量輸出劑量輸出劑量吸入劑量吸入劑量肺沉積量,設計劑量以OXIS為例,設計劑量為12ug輸出劑量為9ug設計劑量為6ug輸出劑量為4.5ug,輸出劑量,設計劑量,1996.1歐洲藥學會建議包裝上的標識劑量用輸出劑量比設計劑量更好,輸出劑量吸入劑量,MDI80%損失掉空氣、口腔、咽喉儲霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期吸入量僅為輸出量的 1 18% (MDI)儲霧罐吸為輸出量的 10% 20% 30% 40%各種不同儲霧罐吸入量不同,吸入劑量肺沉積量,吸入技術（MDI的八字方針）霧化器,霧化有效顆粒的多少噴射氧噴MDI、氧化貯霧罐性能呼氣量（補吸氣、深慢長）屏氣好壞吸入藥的劑型（氣、粉）吸入方式（口、鼻）,設計劑量,吸入劑量的定義,殘留、氣壓、溫度,輸出劑量,藥物丟失（空氣面罩）,吸入劑量,漱口洗去的量,呼出的量,進入體內的藥量,鼻部量,到GI的量,肺沉積量,典型的呼吸流量時間圖,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,兒童,嬰兒,T1,TTot,流量ml秒,吸入療法,ICS如何才能發(fā)揮應得的效果不同病人選擇不同藥物不同病人選擇不同裝置如何選擇？依據是什么？現有spacer的介紹及評價,茶堿的規(guī)范應用,為快速緩解、血濃度10-15 ug/dl 要足量要維持5mg/kg負荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負荷以0.75mg/kg/h維持量,兒童成人茶堿半衰期,清除率的比較,T1/2h CL L.kg.h,為長期控制血濃度5ug/dl 低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型 6-9mg/kg/日 葆樂輝Asmalon Q24h 舒氟美、時爾平 Q12h,茶堿與紅霉素的藥代動力學,氨茶堿 氨茶堿紅霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶堿與酮替酚藥代動力學參數變化,氨茶堿 氨茶堿酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,12歲,1-2 ml,加生理鹽水至2ml霧化吸入,茶堿：未用任何含茶堿類藥,負荷量5mg/kg一次快點 服藥史不清楚者負荷量2.5-3mg/kg快點以后以0.75mg/kg/h維持,長期控制藥,吸入型支質激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,長期控制藥,緩釋茶堿6-10mg/kg/日,