劉波-胸膜疾病

胸 腔 積 液,pleural effusions,呼吸內(nèi)科 劉波,胸腔積液,學(xué)習(xí)要點(diǎn)發(fā)病機(jī)制滲出液與漏出液的鑒別結(jié)核性、惡性胸腔積液的診斷與治療,胸腔積液,基本概念胸膜腔：肺和胸壁之間的潛在腔隙,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁層淋巴管,淋巴管微孔,胸水循環(huán)的動(dòng)力學(xué)機(jī)制,胸腔積液,胸水循環(huán)機(jī)制胸水由于壓力梯度由臟層和壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔經(jīng)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管吸收正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小,胸腔積液,病因及發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高-漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液壁層胸膜淋巴回流障礙-滲出液損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性因素！,胸腔積液,臨床表現(xiàn)癥狀原發(fā)疾病的癥狀典型胸腔積液的癥狀呼吸困難胸痛咳嗽,胸腔積液,臨床表現(xiàn)癥狀結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液多見(jiàn)于中年以上無(wú)發(fā)熱胸部隱痛呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀,胸腔積液,臨床表現(xiàn)體征原發(fā)疾病的體征胸腔積液的體征少量：不明顯中大量：患側(cè)胸廓飽滿 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 叩診呈濁音 呼吸音減弱或消失,胸腔積液,積液量與病因的差異影響到癥狀與體征的差異,胸腔積液,影像檢查X線,右側(cè)肺野密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,胸腔積液,影像檢查X線整個(gè)患側(cè)密度增高影縱隔推向健側(cè),胸腔積液,胸腔積液,影像檢查超聲定位、定量、引導(dǎo)敏感性優(yōu)于普通X線,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查外觀漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣乳狀胸水：乳糜胸巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰黑色胸液：曲霉感染,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞漏出液：有核細(xì)胞500x106/L膿胸：WBC10000x106/L血性胸水： RBC5x109/L血胸：胸水HCT外周血的50惡性可能查到腫瘤細(xì)胞（多次檢查可以提高檢出率）注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查PH正常約7.6結(jié)核性7.3膿胸及食管破裂0.5蛋白 30g/LRivalta試驗(yàn)陽(yáng)性漏出液：蛋白1.24mmol/L膽固醇不高多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸膽固醇5.18mmol/L甘油三酯正常與陳舊性積液的膽固醇聚集有關(guān)陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水等,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查葡萄糖正常胸腔積液：與血糖相近漏出液：含量正常惡性：多正常膿胸、結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、少數(shù)惡性胸水200U/L, 胸水/血清0.6惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎：典型者ADA100U/L (一般20g/L胸水/血清CEA 1其他腫瘤標(biāo)志物：NSE、糖鏈抗原,胸腔積液,胸膜活檢惡性胸膜間皮瘤？胸腔鏡或開(kāi)胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）,胸腔積液,診斷,三步驟：,確定有無(wú)胸腔積液,滲漏鑒別,尋找病因,胸腔積液,診斷確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原 因 全身、非炎癥 局部炎癥、腫瘤 外 觀 無(wú)色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 比 重 1.016 1.018 Rivalta試驗(yàn) 陰 性 陽(yáng) 性 蛋白 30g/L 30g/L細(xì)胞 100106 /L 500106/L,鑒別滲出液與漏出液,胸腔積液,胸腔積液,Light標(biāo)準(zhǔn)符合任何一條！胸水/血清 蛋白0.5胸水/血清 LDH0.6胸水LDH200U/L或2/3血清正常值高限蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者敏感最大問(wèn)題在于對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的鑒別,胸腔積液,診斷尋找病因漏出液：尋找全身因素，多與心衰、肝硬化、低蛋白血癥等有關(guān)滲出液：除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起,注意：滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)椋?結(jié)核性 惡性,發(fā)病年齡 青年 中年以上外觀 草黃色 血性增長(zhǎng)速度 慢 快癌細(xì)胞 陰性 陽(yáng)性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性 陽(yáng)性胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織,結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別,胸腔積液,膿胸病因：繼發(fā)于肺內(nèi)感染或外傷癥狀：發(fā)熱，胸痛病原體：G桿菌、金葡菌、肺炎球菌血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移胸水：草黃色或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低,治 療,一、結(jié)核性胸膜炎,首次排液不超過(guò)700ml 以后每次抽液不超過(guò)1000ml 每周抽液23次 注意胸膜反應(yīng),減輕結(jié)核中毒癥狀、加速胸水吸收,2、胸腔排液,3、抗結(jié)核化療,4、糖皮質(zhì)激素,1、一般治療,二、惡性胸腔積液,1、