革蘭氏陰性多重耐藥菌感染與治療ppt課件

G-多重耐藥藥菌感染與替加環(huán)環(huán)素臨臨床應(yīng)應(yīng)用 細(xì)菌結(jié)構(gòu)示意圖 G+ vs G- 的結(jié)構(gòu)區(qū)別：細(xì)胞壁厚度不同 革蘭蘭陽性菌（G+）革蘭蘭陰性菌（G-） 革蘭氏染色紫色伊紅色 細(xì)胞壁厚度厚薄 肽聚糖層數(shù)多，15-50層少，1-3層 肽聚糖含量多，占細(xì)胞壁50%-80%少，占細(xì)胞壁10%-20% 代表細(xì)菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌 常用抗菌藥物作用機(jī)制 細(xì)菌耐藥 細(xì)菌耐藥（Resistance to Drug）是指細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物 作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯 下降。 天然耐藥：鏈球菌對(duì)氨基糖苷類 抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對(duì) 青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌 對(duì)多數(shù)抗生素（包括替加環(huán)素） 均不敏感。 獲得性耐藥：是由于細(xì)菌與抗生 素接觸后產(chǎn)生的耐藥性，使其不 被抗生素殺滅，如金黃色葡萄球 菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而耐藥。 常見的抗菌藥物滅活酶 1、-內(nèi)酰酰胺酶類類（最重要） 2、氨基糖苷類鈍類鈍 化酶 3、甲基化酶 Ambler分類代表性酶主要特點(diǎn) A類 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） 最常見 絲氨酸碳青霉烯酶（ KPC） 最早由肺炎克雷伯菌 產(chǎn)生 B類金屬-內(nèi)酰胺酶 需要金屬離子（Zn2+ ）發(fā)揮活性 C類頭孢菌素酶（AmpC）水解頭孢菌素為主 D類 絲氨酸碳青霉烯酶（ OXA） 主要由腸桿菌科細(xì) 菌、不動(dòng)桿菌屬等產(chǎn) 生 我國最常見的多重耐藥G-桿菌 腸桿菌科細(xì)菌： 大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 腸桿菌屬、 變形桿菌屬、 沙門菌屬 非發(fā)酵糖細(xì)菌 鮑曼不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌、 嗜麥芽窄食單胞菌 均可產(chǎn) ESBLs、 AmpC、 碳青霉烯酶 常用抗G-多重耐藥菌藥物 種類類常用藥藥物作用機(jī)制 酶抑制劑復(fù)合 制劑 頭孢哌酮 /舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合 成 碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南、厄他培 南 頭孢 菌素類頭孢 吡肟 喹諾酮類莫西沙星抑制細(xì)菌DNA合成 氨基糖苷類阿米卡星 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 替加環(huán)素泰閣、澤坦、力星、天解 多黏菌素多黏菌素B、E破壞細(xì)胞膜完整性 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) CHINET2014：大腸埃希菌 CHINET2014 ：大腸埃希菌 CHINET2014：克雷伯菌 CHINET2014 ：克雷伯菌 CHINET2014：腸桿菌 CHINET2014：銅綠假單胞菌 CHINET2014：不動(dòng)桿菌 CHINET2014 CHINET2014：廣泛耐藥菌檢出率 多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療 頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋 碳青霉烯能有效覆蓋 MIC4mg/L, 可以與替加環(huán) 素聯(lián)合使用 耐藥率 70%以上 天然耐藥 耐藥率達(dá) 30%以上 天然耐藥 替加環(huán)素能有效覆蓋 天然耐 藥 天然耐藥 耐藥率達(dá)40% 以上不推薦單 藥使用 耐藥率達(dá) 40%以上舒 巴坦6g/天 耐藥/不推薦 使用 初始治療后療效評(píng)估 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意 義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)、處理 治療有效 初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估 初始治療72 小時(shí)后癥狀無改善或一度改 善又惡化 治療無效 72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換 國內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，72小時(shí)應(yīng)做療效 評(píng)估，并調(diào)整治療 可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（ CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均對(duì)替加環(huán)素高度敏感 ，替加環(huán)素可以提供理想的療效 碳青霉烯或頭孢類治療72小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性 替換替加環(huán)素 72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換 替加環(huán)素目標(biāo)治療應(yīng)用 替加環(huán)素對(duì)XDR菌保持高度敏感性，組織濃度高 確診為CR碳青霉烯耐藥菌感染患者目標(biāo)性治療的首選 主動(dòng)尋找，早期應(yīng)用 明確病原學(xué)的目標(biāo)治療 替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)用藥 1、估計(jì)可能是碳青霉烯類抗生素耐藥菌 2、碳青霉烯類抗生素療效不佳 3、病原學(xué)評(píng)估：多種病原體混合感染 替加環(huán)素聯(lián)合用藥方案（示例） 耐藥細(xì)藥細(xì) 菌含替加環(huán)環(huán)素治療療方案 碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌 Or 多重耐藥或廣泛