護(hù)理文書1ppt課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科 陳玲衡,護(hù)理文書概念 護(hù)理文書更改的目的 護(hù)理文書書寫的重要性 護(hù)理文書的適用范圍 護(hù)理文書的填寫方法 護(hù)理文書書寫的基本規(guī)范,護(hù)理文書概念,護(hù)理文書是指：在護(hù)理活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表等資料，主要包括體溫單，醫(yī)囑單，一般患者護(hù)理記錄單，危重患者護(hù)理記錄單，手術(shù)記錄單及護(hù)士交班報(bào)告,護(hù)理更改的目的,節(jié)約護(hù)士的書寫時(shí)間 提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量,護(hù)理文書書寫的重要性,關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗 直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平 醫(yī)療費(fèi)用藥品的報(bào)銷憑證,護(hù)理記錄單的適用范圍,告病危、病重的患者 病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者 需要觀察某項(xiàng)癥狀體征或其他情況的患者,護(hù)理記錄單的填寫方法,表格日期和時(shí)間格式，采用24小時(shí)制，第一頁(yè)或轉(zhuǎn)頁(yè)都是寫年、月、日 生命體征，血氧飽和度書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面寫計(jì)量單位,護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,基本要求：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范 記錄內(nèi)容要尊重事實(shí)，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用習(xí)慣用語及省略語 記錄重點(diǎn)應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。 護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄一致。 書寫不得涂、刮、粘，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)別字上，繼續(xù)書寫，一頁(yè)不得超過三次， 實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理記錄，應(yīng)由帶教老師修改并簽名 記錄內(nèi)容不應(yīng)超越護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，不留空格及空行,首次護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄單是對(duì)新入院的患兒進(jìn)行首次全面評(píng)估及護(hù)理記錄。首次護(hù)理記錄單應(yīng)在患兒入院4小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括患兒一般資料，護(hù)理評(píng)估入院告知，護(hù)理重點(diǎn)等 護(hù)理評(píng)估：患兒未取姓名時(shí)，采用父母的姓名+之子或之女，年齡為實(shí)足年齡，不足一日就以小時(shí)計(jì)算，入院診斷,入院時(shí)間應(yīng)與體溫單上的時(shí)間一致 生命體征：體溫、心率、呼吸、體重均用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄 有既往史、家族史時(shí)，應(yīng)描述清楚具體內(nèi)容患兒檢查結(jié)果有HIV陽性、RPR者，追問父母有無藥物依賴或吸毒史 有過敏史應(yīng)具體說明過敏源 語言表達(dá)：清楚、口吃、隱語或其他情況,首次護(hù)理記錄單,四肢活動(dòng)：有障礙時(shí)應(yīng)具體描述障礙的實(shí)際情況，如左側(cè)上下肢癱瘓等，四肢有震顫、抖動(dòng)、抽搐等，要記錄部位，持續(xù)實(shí)際或間隔時(shí)間 ?？茩趦?nèi)部能描述的癥狀和體征，則在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述 評(píng)估和告知欄是多項(xiàng)選擇，選中項(xiàng)應(yīng)在選項(xiàng)左側(cè)框內(nèi)打勾，不應(yīng)超出方框如選項(xiàng)不能具體描述癥狀時(shí)則在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述 基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔、皮膚、會(huì)陰、毛發(fā)的清潔護(hù)理 患者安全包括：約束、跌倒、燙傷等 其他：包括重點(diǎn)交班內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等,護(hù)理文書書寫,一、體溫填寫 4042之間 的記錄：用紅筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院），轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室寫，書寫可超過40，破折號(hào)占兩小格，如“入院九時(shí)十五分”急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間由從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間開始算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間開始算起 體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”、腋溫以藍(lán)“X”、肛溫以藍(lán)“”表示,護(hù)理文書書寫,每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)用藍(lán)筆繪制于體溫單 ，3542之間，相鄰溫度用藍(lán)筆直線連起來，新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置上體溫不升，可將不升寫在35以下 物理30min降溫后，藥物降溫30min后至兩個(gè)小時(shí)內(nèi)測(cè)的體溫以紅“表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)用紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)，在降溫前溫度外畫紅“表示， 一般住院（新入院）患者每天測(cè)量體溫、呼吸、脈搏4次，發(fā)熱，手術(shù)，病危（病重），感染性疾病患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)來處理 患者拒絕測(cè)量體溫或擅自離院在37線對(duì)相應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)“”表示，與前后直接不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷,護(hù)理文書書寫,二、脈搏 脈搏符號(hào)：以用紅點(diǎn)“”表示，每小格以四次每分，相鄰的脈搏以紅直線連接，心率紅用“”表示，兩次心率之間也用紅直線連接 三、呼吸 用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R 四、血壓 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，每日記錄兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在記錄單上，記錄方式：收縮壓/舒張壓，單位：mmHg,護(hù)理文書書寫,五、大便 記錄頻次：每隔24小時(shí)填寫一次?；颊邿o大便，以“O“表示;灌腸后大便用“E”表示，如：1/E表示灌腸后大便1次；3/2E表示灌腸后大便3次，12/E表示自解一次，灌腸后解兩次， 六、醫(yī)囑本 凡需要改變醫(yī)囑，均需停醫(yī)囑，另開醫(yī)囑，有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等均需有醫(yī)囑芳可執(zhí)行。醫(yī)囑如有錯(cuò)誤，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并有醫(yī)師簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須在你15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。 每班護(hù)士必須校對(duì)上一班已處理過的醫(yī)囑，校對(duì)后簽全名，每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次,護(hù)理文書書寫,一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等記錄具體內(nèi)容時(shí)，應(yīng)及時(shí)、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。護(hù)理記錄藥名要寫全名、規(guī)范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。 記錄：體溫、脈搏、呼吸、血壓，神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)等。瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)分別寫明兩側(cè)瞳孔的實(shí)際大小。對(duì)光反射：消失、存在，不一致：左/右，消失/存在,護(hù)理文書書寫,臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。皮膚記錄可用完好、破損、壓瘡等，應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理措施和效果， 手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明。每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。,護(hù)理文書書寫,有呼吸機(jī)，應(yīng)記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)的模式，F(xiàn)io2：呼吸機(jī)上設(shè)定給的氧濃度（記錄插管深度及型號(hào)），CPAP：持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度 靜脈置管應(yīng)記錄PICC、CVC、留置針等置管類型，留置時(shí)間及留置位置，PICC、CVC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，外露長(zhǎng)度，觀察記錄是否通暢，如更換留置針的情況，描述穿刺部位情況，異常：外滲、堵塞、紅腫，局部處理、護(hù)理措施和效果 喂養(yǎng)：淡奶、全奶或母乳，方式：鼻飼、自吮 吸氧：方式,單鼻、雙鼻，頭罩，溫箱內(nèi)等，流量用阿拉伯?dāng)?shù)字描述,護(hù)理文書書寫,入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。出入量應(yīng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)，并將總量記錄在體溫單前一日相應(yīng)的欄內(nèi),護(hù)理文書書寫,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程