感染科護理查房一例課件

感染科護理查房一例,責(zé)任護士：張亭亭,2,基本情況：,姓名：胡素云 性別：女 年齡：43 歲 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：天津 醫(yī)保：有 職業(yè)：無 入院方式：平車入院 入院時間：2012年2月15日,主訴：,四肢皮膚出血點，血小板減少9年，帶狀皰疹伴左頭痛1年加重伴惡心、嘔吐10天入院,4,入院診斷 ：,結(jié)締組織病 頭痛待查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？免疫相關(guān)性：神經(jīng)精神狼瘡 帶狀皰疹,5,目前診斷：,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、隱球菌性腦膜炎,6,入院體檢：,T:36.7 P：92次/分 R：20次/分 BP：120/90m。 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，滿月臉，右額部色素沉著，皮膚黏膜未見皮疹、出血點、黃染。 患者頸抵抗，雙側(cè)頜下，頸前頸后未觸及腫大的淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反射存在，鞏膜不黃染，口腔可見白斑。神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)膝反射存在，雙側(cè)babinski(+) oppenheim(+) chaddock(+),7,現(xiàn)病史：,患者于入院前9年出四肢現(xiàn)皮膚出血點，齒齦出血，月經(jīng)量增多于外院診斷為“流血性貧血，埃文斯綜合癥”給予甲強龍，環(huán)磷酰胺，雷公藤治療。 入院前5年于我院門診就診，經(jīng)檢查診斷“結(jié)締組織病，SLE”繼續(xù)激素，免疫抑制劑治療，病情間斷反復(fù)。,8,現(xiàn)病史：,入院前1年出現(xiàn)左側(cè)頸面部帶狀皰疹，此后持續(xù)左側(cè)頭痛。 入院前10天左側(cè)頭痛加劇伴左眼不適，惡心、嘔吐。為進一步診治，收入我科?；颊咴髟V其周圍環(huán)境有鴿子的住戶。,9,既往史：,患者否認(rèn)冠心病，糖尿病等家族遺傳病史；否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷手術(shù)史；甲減史8年，頭痛劇烈時血壓可達190/100mmHg，服用替米沙坦，平素血壓不高。,10,個人史和家族史,個人史：適齡結(jié)婚，育有1女，曾做過人流2次,家族史：妹妹患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,11,實驗室檢查,患者自2月15日入院后多次給予行腰穿術(shù)測腦脊液壓力及腦脊液生化，藥敏+培養(yǎng)等檢查。其具體情況如下圖。,12,實驗室檢查,腦脊液檢查,由圖表可知患者腦脊液的壓力在逐漸下降，其生化檢查白細(xì)胞數(shù)，蛋白含量均為下降趨勢，所以表明現(xiàn)在的治療情況是有效的。,13,實驗室檢查,患者于2月15號腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)隱球菌，其診斷明確。故使用了兩性霉素B抗真菌治療，在用藥過程中不斷監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。其具體情況如圖,14,實驗室檢查,15,實驗室檢查,由上圖可見患者在用藥的過程中出現(xiàn)了肝功能的損害和低血鉀等情況。,16,實驗室檢查：,其他實驗室檢查： a、2月16日查血游離甲功：游離三碘甲狀原氨酸（FT3）3.44pmol/l(3.5-6.5pmol/l)；超敏甲狀腺素6.896ulu/ml(0.3-5.0ulu/ml) b、2月17日查血測鐵蛋白回報：鐵蛋白：340.39ng/ml(2.6-204ng/ml)。 c、2月22日患者頭MR結(jié)果顯示：右側(cè)顳葉梗塞灶腦白質(zhì)稀疏雙側(cè)篩竇、蝶竇，左側(cè)額竇及右側(cè)上頜竇炎。,17,入院后治療：,患者入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，普食，日測四次體溫，記出入量，氧氣吸入，心電、血壓、血氧、呼吸監(jiān)護，病危已通知家屬。,18,治療經(jīng)過：,2月15日患者入院后頭痛劇烈，給予腰穿測顱內(nèi)壓419cmH2O。并給予甘露醇、甘油果糖交替使用脫水治療。患者既往有SLE、甲減史給予硫唑嘌呤調(diào)節(jié)免疫力，優(yōu)甲樂治療甲狀腺疾病。 2月16腦脊液報告回報新型隱球菌，診斷明確，為隱球菌腦膜炎。故在補鉀的基礎(chǔ)上給予5-氟胞嘧啶和兩性霉素B治療。,19,治療經(jīng)過,兩性霉素B由小劑量2mg開始避光使用靜脈泵輸入80ml/h。同時給予甲強龍40mg靜點減少副作用。 由于患者頭痛劇烈，再次給予腰穿術(shù)減壓，將甘露醇，甘油果糖調(diào)整為250ml,Q6h交替靜點。 經(jīng)神內(nèi)科會診建議使用燈盞花靜脈輸人活血化瘀，通絡(luò)止痛?？诜S生素B1，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。,20,治療經(jīng)過：,2月22日患者血鉀3.4mmol/l，給予補達秀1.5g,qid口服。 2月23日患者主訴靜點甘露醇后頭痛緩解明顯，而甘油果糖效果不佳，故遵醫(yī)囑將甘露醇改為250ml,Q8h輸入，停用甘油果糖。 2月24日患者BP156/110mmHg，給予絡(luò)活喜5mg,Qd口服。 2月28日患者頭痛減輕，甘露醇改為250ml，Q6h。兩性霉素B增量至100mg，為減輕副作用改為40ml/h靜脈泵輸入延長輸注時間。并停靜滴甲強龍改口服美卓樂。,21,治療經(jīng)過：,3月6日，患者病情好轉(zhuǎn)，無主訴頭痛，將甘露醇減至250ml，Q12h脫水治療。復(fù)查肝功GGT641U/L,LDH288U/L,出現(xiàn)肝功損害，加用葡醛內(nèi)酯進行保肝治療。 3月10日現(xiàn)患者病情較以前減輕，生命體征平穩(wěn)，生活可部分自理故遵醫(yī)囑改一級為二級，停病危，停心電、呼吸、血氧監(jiān)護。定期監(jiān)測血鉀及肝腎功能。,22,護理問題及措施,1、潛在并發(fā)癥：腦疝 患者入院后多次進行腰穿測腦脊液壓力其值均高，其顱內(nèi)壓高故遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓防止腦疝的發(fā)生。 密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。 囑患者保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，防止用力排便使顱內(nèi)壓增高發(fā)生意外。 效果評價:患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，沒有腦疝的發(fā)生，但會繼續(xù)對其病情、意識及生命體征進行密切觀察。,23,護理問題及措施,2、電解質(zhì)紊亂：與長期使用激素和兩性霉素B有關(guān)。 因為患者的用藥如激素、兩性霉素B可以造成鉀的丟失，故在飲食方面指導(dǎo)患者多攝入富含鉀的食物如香蕉、橘子和綠色蔬菜等。 指導(dǎo)患者正確遵醫(yī)囑用藥如口服補達秀補鉀。要堅持規(guī)律用藥，不要自己隨便增減用量，或是隨意停藥。,24,護理問題及措施,密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄重癥記錄單。發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生抽搐或心電圖異常，及時通知醫(yī)生。 效果評價:患者現(xiàn)在血鉀維持在3.0mmol/l以上，相對穩(wěn)定。,25,護理問題及措施,3、疼痛：頭痛，與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 患者剛?cè)朐簳r疼痛劇烈為此我們給患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境。囑患者臥床休息，防止發(fā)生跌倒。 密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。,26,護理問題及措施,用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療，輸注甘露醇時使用前注意檢查藥物是否有結(jié)晶，靜脈通路是否通暢，防止藥物外滲，輸注時要注意速度為全速，30分鐘輸完，以保證脫水降顱壓的效果。每次用藥后患者主訴頭痛明顯減輕。 安慰患者，滿足患者的需要，避免焦慮、緊張。指導(dǎo)患者聽輕音樂來轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛?；颊咧髟V聽音樂緩解疼痛的效果尚可。 效果評價：患者主訴用藥及聽輕音樂后疼痛減輕。,27,護理問題及措施,4、活動無耐力：與頭痛劇烈和鉀代謝紊亂有關(guān) 囑患者臥床休息尤其是頭痛劇烈時要絕對臥床休息，在病床一側(cè)加床擋，防止患者墜床。為患者做好基礎(chǔ)護理和生活護理。同時我們?yōu)椴∪藙?chuàng)造安排安靜的環(huán)境，保證病人充足的睡眠。床頭懸掛警示牌，提示患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的以重視。 密切觀察病人的病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并解決，將呼叫器置于患者的手邊，為患者提供及時便捷的生活幫助。,28,護理措施及問題,囑患者加強營養(yǎng)及鍛煉，病情允許的情況下，有家人或醫(yī)務(wù)人員的陪同下可在床邊適當(dāng)?shù)脑黾踊顒恿?，提高肌力。但要告知患者勿自己下床，以防跌倒?合理飲食，多食用富含維生素、纖維素的食物。同時注意鉀的補充。 效果評價：患者主訴肌力較以前提高。,4,29,護理問題及措施,5、有感染的危險 A有呼吸道感染的危險：與患者長期臥床有關(guān) B患者有PICC導(dǎo)管其置管處有感染的危險,30,預(yù)防呼吸道感染,減少探視，保持病室空氣新鮮，按時通風(fēng)，定時紫外線照射消毒病室。 指導(dǎo)患者每日碳酸氫鈉注射液漱口保持口腔清潔，由于患者長期臥床我們指導(dǎo)患者學(xué)會有效咳嗽咳痰的正確方法，防止發(fā)生肺感染。 囑患者注意防寒保暖，預(yù)防感冒。注意手衛(wèi)生，防止病從口人。 效果評價：患者主訴無口腔潰瘍，無咳嗽咳痰。,33,31,PICC的護理及無菌操作,a、注意導(dǎo)管的日常維護，我們在picc留置24小時后做了第一次敷料更換，此后每周兩次定期更換敷料，每周更換肝素帽和思樂扣，操作中注意無菌技術(shù)及妥善固定導(dǎo)管。發(fā)現(xiàn)穿刺孔處有滲血、敷料潮濕或松動時也及時更換了敷料。 b、注意觀察患者有無高熱，導(dǎo)管穿刺部位有無滲出物，疼痛。準(zhǔn)確記錄日常維護登記表。發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 效果評價：患者picc置管部位敷料干燥清潔，患者主訴置管部位無疼痛不適。,32,護理問題及措施,6、焦慮：與長期身體不舒服，頭痛劇烈，擔(dān)心病情有關(guān) 患者剛?cè)朐簳r顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈，患者經(jīng)常難以忍受，害怕自己的疾病不能治愈故出現(xiàn)了焦慮的負(fù)面情緒，針對這一問題我們與患者做了有效的溝通，實施心理護理，為患者介紹疾病知識，告知患者有關(guān)病情的治療及護理過程，解除患者焦慮，介紹正面案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 保持環(huán)境安靜、整潔，增加患者的舒適度，以減輕患者的焦慮。,33,護理問題及措施,關(guān)心、幫助患者，取得患者的信任。每天都會與患者溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 告知患者靜脈及口服藥物的名稱及作用。向患者解釋各種檢查的目的及注意事項，解除焦慮。 效果評價：患者現(xiàn)在焦慮消失，能積極的配合治療，對病情的治愈充滿信心。,34,護理問題及措施,7、潛在并發(fā)癥：兩性霉素B的毒副作用 A 兩性霉素B的毒副作用：常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝、腎、心肌、造血系統(tǒng)損害、低血鉀、房性陣發(fā)性心動過速，亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報道。 B應(yīng)用兩性霉素B靜脈滴注時應(yīng)注意以下幾點：輸液速度宜慢，控制在20-30 dr/min； 一般加入5%葡萄糖500ml溶液內(nèi)六小時內(nèi)滴注完畢。 輸液瓶放入棕色避光袋內(nèi)，以防光線照射破壞兩性霉素B。,35,護理問題及措施,兩性霉素B先用注射用水稀釋，再用5%葡萄糖溶液500mL稀釋，不宜用生理鹽水稀釋，且輸注前后要有間隔液，以免與其他液體產(chǎn)生沉淀 。 藥液輸注前可使用甲強龍40mg，減少藥物的副作用。 如使用期間出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，可暫時停藥并對癥處理。 C密切觀察患者的用藥反應(yīng)，如有無發(fā)熱、抽搐、心電圖異常，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生。并定期監(jiān)測患者的血尿常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。,36,健康教育,1、指導(dǎo)患者注意保暖防寒，保持皮膚和口腔清潔，防止感染。清洗皮膚時要用溫水清洗，避免接觸刺激性物品如化妝品，禁用堿性肥皂。 2、指導(dǎo)病人避免可以誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的誘發(fā)因素，如陽光照射、藥物和手術(shù)等。為避免日曬和寒冷刺激，在室內(nèi)掛窗簾，穿長衣長褲。避免接受各種預(yù)防接種。,37,健康教育,3、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅持遵醫(yī)囑服藥，不要擅自改變藥物的劑量或突然停藥。同時注意觀察藥物的副作用。兩性霉素B是隱球菌腦膜炎的首選藥物之一，用藥期間要定期監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝腎功能和血鉀。病人要頻繁的抽血，我們?yōu)椴∪俗隽私忉尮ぷ鞑⑷〉貌∪说呐浜?。指?dǎo)病人多攝入高鉀食物如香蕉，橘子和綠色蔬菜。,38,健康教育,4、指導(dǎo)病人有關(guān)PICC的注意事項：a指導(dǎo)病人保持置管部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動或貼膜下有汗液時應(yīng)及時請護士更換。b指導(dǎo)病人可以洗澡或淋浴但要注意避免弄濕敷料。c天氣很熱又潮濕時，透明敷料可能由于出汗的原因粘不住，此時可以使用紗布敷料。d定期去PICC門診進行導(dǎo)管的維護，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。,39,