兒童癲癇診斷與治療.ppt

,兒童癲癇診斷與治療,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心 鄒麗萍,有正確的癲癇分類診斷 才可能有有正確的治療方案,癲癎面臨的挑戰(zhàn)-診斷方面,癲癇發(fā)作分類1981,部分性發(fā)作 單純部分性： 運(yùn)動(dòng)性 感覺(jué)性 植物神經(jīng)性 精神性 復(fù)雜部分性 : 開(kāi)始為單純繼發(fā)意識(shí)喪失 開(kāi)始即意識(shí)喪失 部分性發(fā)作繼發(fā)性全面性：,以發(fā)作為主 不考慮也沒(méi)有把腦葉與癲癇的臨床癥狀結(jié)合,癲癇和癲癇綜合征分類1989,1、部分性 1、1 特發(fā)性 （與起病年齡相關(guān)） 中央顳葉棘波型良性兒童癲癇 枕葉陣發(fā)放電型兒童癲癇 原發(fā)性閱讀性癲癇 1、2 癥狀性 有特殊表現(xiàn)形式者 顳葉癲癇 額葉癲癇 頂葉癲癇 枕葉癲癇 兒童慢性進(jìn)行性部分性連續(xù)性癲癇 1、3 隱源性,考慮發(fā)作，也首次提出腦葉的概念,2001年國(guó)際癲癇分類 的新建議,可以確定為獨(dú)立的癲癇體征和癥狀的復(fù)合體：癲癇綜合征 與病因、治療、預(yù)后相關(guān)的診斷體。 癲癇發(fā)作類型（獨(dú)特的病理機(jī)制和解剖基礎(chǔ)）。 特殊病因的疾?。骋惶厥獾?、明確的病因）。 損傷的程度。,修訂的五個(gè)方向,這就出現(xiàn)了 癲癇綜合癥,1、家族史（Family history ） 2、發(fā)病年齡的條件（Age of onset of the condition） 3、發(fā)作類型（Seizure type(s) ） 4、病因，和其他潛在疾病/條件 Cause, and other underlying diseases/conditions 5、進(jìn)展的頻率，或一段時(shí)間內(nèi)的發(fā)展情況（Rate of progression or development over time）,癲癇癥候群取決于,6、有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征（Presence or absence of neurologic abnormalities 7、腦電圖結(jié)果（EEG findings ） 8、結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果（如CT ， MRI，PET） Structural and functional neuroimaging findings (such as CT, MRI, PET) 9、對(duì)抗癲癇藥物的反應(yīng)（Response to medication）,癲癇癥候群取決于,我們選擇常見(jiàn)的癲癇綜合癥,我們選擇常見(jiàn)的癲癇綜合癥,原發(fā)性局灶性癲癇綜合癥 其特征： 發(fā)作表現(xiàn)與腦電圖提示相關(guān)區(qū)域的局灶性改變 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 無(wú)腦結(jié)構(gòu)改變 1、Rolandic癲癇 2、良性兒童枕葉癲癇(早發(fā)性與遲發(fā)性) 3、常染色體顯性遺傳性夜間額葉癲癇,Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BCECTS) 兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波 Rolandic seizures /epilepsy (RS/RE) 良性中央溝癲癇,BCECT的基本特征,占兒童期癲癇15-20，屬最常見(jiàn)者。 發(fā)病年齡主要213歲間，高峰8 9歲 。 年齡依賴性，15 16歲前自然消失。 屬于一種原發(fā)性局限性癲癇綜合征。10 20%有FS史，存在遺傳因素影響（常 顯？），但迄今未能確認(rèn)致病基因。,Panayiotopoulos,CP. The Epilepsies. 2005;224-232,患者 %,*75% 15歲; Manford M et al 1992;49(8):8018 *Berg AT et al. Epilepsia 2000;41(10):126975,50%,13%,37%,59%,29%,12%,成年人 (n = 508)*,兒童 (n = 613)*,局灶性發(fā)作 全面性 診斷不明確的,癲癎發(fā)病時(shí)分類中面臨的困難,幾乎10%的癲癇發(fā)作無(wú)法分類，這意味著診斷經(jīng)常不能確定 這種情況下醫(yī)生的目的是控制癲癇發(fā)作，不要使病情加重 癲癇或目前其他的醫(yī)療問(wèn)題，可能與發(fā)作加重有關(guān) 使用了一種新的抗癲癇藥物，但后者也可能會(huì)影響疾病的癥狀表現(xiàn),Ref：Ben-Menachem E. et al., Acta Neurol Scand 2003,108, suppl. 180, 5 15.,癲癇診斷的不確定性： 目前臨床上的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題,(1)很難對(duì)個(gè)體病人的預(yù)后做出預(yù)測(cè) (2)治療時(shí)可能存在的年齡特異性的副作用 (3)對(duì)認(rèn)知和行為的影響,癲癎面臨的挑戰(zhàn)-治療方面,Nordli DR 2005,抗癲癇藥物療法 : 療效,無(wú)發(fā)作比例: 新治療的病人 65% 在第三級(jí)轉(zhuǎn)診中心 45% 最初的單藥治療 50% 對(duì)第二個(gè)藥物的反應(yīng) 隨第一次治療失敗的原因而不同 - LOE（無(wú)效） : 10-20% - AEs（不良反應(yīng)） : 40-50% 耐藥性: 第二個(gè)藥物治療失敗提示難治性可能 通常在AEDs治療早期即有提示（難治性癲癇中僅有10%初始用藥有效）,抗癲癇藥物療法 : 療效,預(yù)后因素: 癲癇綜合征 損傷部位的特征 癲癇發(fā)作的基線、頻率、密度 治療的早晚 其他： 持續(xù)時(shí)間、年齡、智力、發(fā)作類型以及神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等,抗癲癇藥物治療 : 順序與策略,第一輪：?jiǎn)嗡幹委?第二輪：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合治療 第三輪：聯(lián)合或單藥治療；評(píng)價(jià)耐藥的原因 第四輪：聯(lián)合治療；綜合評(píng)估 ,單藥治療原則,準(zhǔn)確診斷癲癇綜合征，明確發(fā)作類型和病因?qū)W 藥物選擇 - 以癲癇、抗癲癇藥物和病人的特點(diǎn)為基礎(chǔ) - 根據(jù)/參考主要指南的原則 劑量：低劑量起始，緩慢加量 - 80% 無(wú)發(fā)作見(jiàn)于應(yīng)用低于或等于平均劑量的AEDS - 進(jìn)一步增大至最大耐受量反而可能出現(xiàn)療效下降或發(fā)作惡化、藥物毒性增加,專家建議 (Deckers et al., 2003): 首先使用兩藥聯(lián)合治療 ，仔細(xì)評(píng)價(jià)藥物作用效果 - 如果無(wú)效, 停止第二種藥物，開(kāi)始嘗試第三種藥物 - 如果無(wú)發(fā)作, 維持聯(lián)合治療 1yr ，然后嘗試第二種藥物單藥治療 - 如果發(fā)作減少, 開(kāi)始第二種藥物單藥治療的試驗(yàn),“第二種藥物失敗” 是初步判斷耐藥的最低標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)耐藥的原因 評(píng)估手術(shù)治療可能性 外科可治療的癲癇綜合征 (SRES) 外科治療前的評(píng)價(jià) 非 SRES : 外科治療的可能性很小 無(wú)發(fā)作可能性很低 : 0%50% 藥物試驗(yàn) - 第三種藥物的單藥治療 - 雙藥聯(lián)合療法(1st or 2nd 嘗試),3. 第三輪藥物試驗(yàn) 第三種藥物的單藥治療 通常適于對(duì)第一種和第二種藥耐受性差的病人 聯(lián)合療法 (和第一種或第二種) 比第三個(gè)單藥治療SFR更高（6vs3%, Kwan and Brodie,2000) 遵循合理的多藥療法,癲癇臨床診治的過(guò)程 The Process of Clinical Inference,試驗(yàn)證據(jù) Experimental Evidence,專家意見(jiàn) Expert Opinion,行動(dòng) Action,個(gè)人經(jīng)驗(yàn) Per