消化系統(tǒng)癥狀學(xué).ppt

一、嘔血(hematemesis),概念 是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出 上消化道：屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸及肝、膽、胰,病因 食管疾病 胃及十二指腸疾病 肝、膽疾病 胰腺疾病 血液疾病，如血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，白血病，彌漫性血管內(nèi)凝血，及其它凝血機(jī)制障礙等 急性傳染病，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等 其它如尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,臨床表現(xiàn) 嘔血的顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間及出血部位而不同 黑便 因血容量減少而表現(xiàn)出的全身癥狀,伴隨癥狀 上腹痛 肝脾腫大 黃疸 皮膚粘膜出血 其它 近期服用非甾體類抗炎、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變，在劇烈嘔吐后嘔血，要考慮食管賁門粘膜撕裂傷 血容量減少的表現(xiàn)，如頭暈、黑矇，口渴、冷汗等,問診要點(diǎn) 確定是否嘔血 嘔血的病因和誘因 嘔血顏色 嘔血量 伴隨癥狀 患者一般情況 過去有否上腹痛、反酸、肝病病史及飲酒、服藥史,二、便血(hematochezia),概念 是指消化道出血，血液經(jīng)肛門排出，便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血,病因 上消化道出血 小腸疾病 結(jié)腸疾病 直腸肛管疾病 全身性疾病，如白血病、血小板減少性紫癜，血友病等,臨床表現(xiàn) 血便顏色因出血部位不同、出血量的多少、以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異 柏油樣便(tarry stool)：上消化道及小腸出血 便后滴血：肛門或肛管疾病 粘液膿血便：細(xì)菌性疾病 果醬樣大便：腸阿米巴痢疾 洗肉水樣大便：出血性壞死性小腸炎 隱血便：每日出血量不足5ml者 血容量減少的癥狀,伴隨癥狀 腹痛 里急后重 發(fā)熱 全身出血傾向 皮膚改變 腹部腫塊,問診要點(diǎn) 是否便血 便血的病因及誘因 便血的顏色 便血的量 伴隨癥狀 患者的一般情況 過去史及家族史等,三、腹痛(abdominal pain),概況 多數(shù)由腹部臟器疾病所致，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起；病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性；有的起病急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。臨床上可將腹痛分為急性和慢性,病因 急性腹痛 腹腔臟器炎癥 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腹膜炎癥 腹腔內(nèi)血管阻塞 腹壁疾病 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 全身性疾病所致的腹痛,慢性腹痛 腹腔臟器的慢性炎癥 空腔臟器張力變化 胃、十二指腸潰瘍 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 臟器包膜的牽張 中毒與代謝障礙：如鉛中毒，血卟啉病等 腫瘤壓迫及浸潤 胃腸神經(jīng)功能紊亂,發(fā)生機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛 內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：（1）疼痛部位不確切；（2）疼痛感覺模糊；（3）常伴有惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀 軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊髓節(jié)段所支配的皮膚，其特點(diǎn)是：（1）定位準(zhǔn)確；（2）程度劇烈而持續(xù)；（3）可有局部腹肌強(qiáng)直；（）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。,牽涉痛 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,臨床表現(xiàn) 腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位 腹痛性質(zhì)和程度 中上腹燒灼樣痛，多為胃十二指腸潰瘍 膽石癥為陣發(fā)性絞痛 膽道蛔蟲為劍下鉆頂樣疼痛 持續(xù)廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎 誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前有進(jìn)食油膩食物史 急性胰腺炎病前有酗酒、暴飲暴食史 部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)； 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝脾破裂,發(fā)作時間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致 饑餓痛且發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃、十二指腸潰瘍 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān) 卵泡破裂者腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期 反流性食管炎患者燒心感可在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕 胰腺疾病仰臥時疼痛明顯，而前傾或俯臥位時減輕,伴隨癥狀 發(fā)熱寒戰(zhàn)：急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫 黃疸：肝膽胰疾病、急性溶血性貧血 休克：腹腔臟器破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、急性心梗 嘔吐：食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻 反酸噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃炎 腹瀉：腸道炎癥或消化吸收不良、胃腸道腫瘤 血尿：泌尿系疾病,問診要點(diǎn) 腹痛起病情況 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度 腹痛部位 腹痛時間 腹痛的伴隨癥狀,三種絞痛的鑒別,腹痛的問診可用英語字母PQRST來表示 腹痛的誘因和緩解因素(provocative-palliative factors) 腹痛的性質(zhì)(quality) 腹痛的部位(region) 腹痛的嚴(yán)重程度(severity) 腹痛的時間特點(diǎn)(temporal characteristics),四、腹瀉,概念 是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或末消化的食物?？煞譃榧毙耘c慢性腹瀉。臨床上超過二個月者屬慢性腹瀉,病因 急性腹瀉 腸道疾病 急性中毒：如服用毒蕈、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等 全身性感染：如敗血癥、傷寒、副傷寒、鉤體病等 其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎，過敏性紫癜及服用氟尿嘧啶、利血平等藥物,慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道感染 腸道非感染性病變：如炎癥性腸病 腸道腫瘤 胰腺疾病 肝膽疾病,全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 其他系統(tǒng)疾病 藥物副縣長作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃及某些抗腫瘤藥 神經(jīng)功能紊亂：如腸道易激綜合征,發(fā)生機(jī)制 分泌性腹瀉：如霍亂 滲透性腹瀉：如乳糖酶缺乏，腹用鹽類瀉劑或甘露醇等 滲出性腹瀉：見于各種原因引起的腸道炎癥 動力性腹瀉：如胃腸功能紊亂、甲亢性腹瀉 吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如短腸綜合征、吸收不良綜合征,臨床表現(xiàn) 起病及病程 急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致；慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、炎癥性腸病、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 細(xì)菌性感染常為粘液膿血便，阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣大便 腹瀉與腹痛的關(guān)系 小腸性腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸性腹瀉疼痛常在下腹，且便后疼痛常有緩解，分泌性腹瀉往往無明顯腹痛,伴隨癥狀 發(fā)熱：急性細(xì)菌性痢疾、傷寒副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、炎癥性腸病、敗血癥 里急后重：直腸病變，如急性痢疾、直腸炎或腫瘤 消瘦：小腸病變、腸結(jié)核、胃腸道腫瘤、吸收不良綜合征 皮疹或皮下出血：敗血癥、過敏性紫癜、傷寒或副傷寒、麻疹 腹部包塊：胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、炎癥性腸病或腸道血吸蟲病 重度失水：分泌性腹瀉，如霍亂、尿毒癥 關(guān)節(jié)腫痛：炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核,問診要點(diǎn) 腹瀉的起病 大便的性狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀 同時者群集發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解因素 病后一般情況變化,五 黃疸,定義： 膽紅素產(chǎn)生過多，肝細(xì)胞對膽紅素的 攝取、結(jié)合或排泄三個過程的障礙，肝內(nèi)肝 外阻塞，都可引起血膽紅素濃度，使皮膚、 粘膜、鞏膜黃染而形成黃染。,病因,1、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸 3、阻塞性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸 Dubin-Johnson Syndrome Gilbert Syndrome Crigler-Najjar Syndrome,一、溶血性黃疸診斷要點(diǎn) 1、多見于先天性家族性溶血性貧血，自家免 疫性溶血性貧血， 蠶豆黃，誤輸異型血， 惡性瘧疾 2、臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰背部疼痛 3、一般為輕度黃疸，不同程度貧血，網(wǎng)織紅 細(xì)胞增多 4、以間接膽紅素升高為主（70%） 5、尿中膽紅素陰性，尿膽原增加,二、肝細(xì)胞性黃疸 1、肝炎，肝硬化，肝癌，傳染性單核細(xì)胞增多 癥鉤體病，瘧疾，傷寒，結(jié)核病，藥物性肝 病等 2、明顯的消化功能障礙，如惡心，嘔吐，納差， 腹脹乏力 3、輕重度黃疸，膽紅素增高以直接膽紅素為主， （大于25%） 4、肝功異常-ALT升高 5、尿膽紅素陽性，尿膽原增多,三、阻塞性黃疸 肝外阻塞： 膽總管結(jié)石，胰頭癌、膽管胰管壺腹部癌 先天性膽總管囊狀擴(kuò)張、總