創(chuàng)傷性肝破裂.ppt

創(chuàng)傷性肝破裂,腹部外傷,肝破裂占15-20% 脾破裂占40%,肝臟損傷分級(jí),1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下肝外傷分級(jí)法： 級(jí)：血腫：位于被膜下，10%肝表面積。裂傷：被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度1cm. 級(jí)：血腫：位于被膜下，10%-15%肝表面積；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑10cm.裂傷：實(shí)質(zhì)裂傷深度1-3cm，長(zhǎng)度10cm. 級(jí)：血腫：位于被膜下，50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：深度3cm. 級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂累及25%-75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累。 級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂超過(guò)75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過(guò)3個(gè)Couinaud肝段受累。血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。 級(jí)：血管：肝撕脫。 以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí)。,肝臟損傷分級(jí),根據(jù)臨床需要，將下列情況定為嚴(yán)重肝損傷 1、肝破裂有重大肝實(shí)質(zhì)破壞長(zhǎng)10cm，深3cm以上； 2、多發(fā)性中等度劈裂，有或無(wú)血腫； 3、星狀破裂； 4、肝靜脈和肝后靜脈損傷。,國(guó)內(nèi)分級(jí),國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡(jiǎn)潔、實(shí)用的肝外傷分級(jí)： 級(jí)，裂傷深度不超過(guò)3cm；級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的23級(jí)分支；級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。,肝臟被膜下血腫,肝實(shí)質(zhì)裂傷,肝實(shí)質(zhì)裂傷,肝靜脈裂傷,嚴(yán)重的肝臟損傷，若進(jìn)行確定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝葉切除，需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行處理，過(guò)長(zhǎng)的復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致-低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。,但經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單方法的止血，然后進(jìn)行二次或者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則-DCS,損傷控制性手術(shù)（damage control surgery）,是基于對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的認(rèn)識(shí)而發(fā)展起來(lái)的，即嚴(yán)重?fù)p傷病人的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征。最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式的打擊,損傷控制性手術(shù)（damage control surgery）,救治此類患者應(yīng)該將患者存活率放在首位，手術(shù)成功率為其次。嚴(yán)重肝破裂的病人常不能在第一時(shí)間得到理想的救治，處于惡性循環(huán)狀態(tài)，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可明顯提高搶救成功率。,DCS的步驟,1.院前處理 2.急診處理 3.手術(shù)室的處理 4.ICU處理 5.二次手術(shù),1.院前處理,簡(jiǎn)單處理,迅速轉(zhuǎn)移,2.急診處理,復(fù)蘇 保溫 術(shù)前檢查 決定手術(shù)方式,低壓復(fù)蘇,低壓復(fù)蘇只限于傷后一小時(shí)以內(nèi)，但是來(lái)到醫(yī)院的大多是一小時(shí)以上。,2.1 低壓復(fù)蘇,低壓復(fù)蘇的原理：低壓復(fù)蘇也叫允許性低壓或者平衡低壓復(fù)蘇，目的是通過(guò)限制液體輸入，防止因大量輸注液體引起的并發(fā)癥。一般收縮壓控制在80-90mmhg之間,低壓復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì),1.在銳器傷大出血患者可以防止繼發(fā)大量出血。 2.減少液體輸注減少血凝病的發(fā)生 3.避免低體溫 4.避免延誤時(shí)間 5. 減少肺水腫,低壓復(fù)蘇的注意事項(xiàng),1.不能用于嚴(yán)重腦外傷的患者 2.不能延長(zhǎng)低壓復(fù)蘇時(shí)間,大量輸液,血液稀釋,低體溫,凝血異常,血凝病,死亡率,急性創(chuàng)傷性休克血凝病,最危險(xiǎn)的因素,低體溫,暴露,冷液體,產(chǎn)熱低,血管收縮,低 體 溫,血凝酶功能異常,血小板功能異常,凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)受礙,死亡率 升高,低灌注,心輸出量下降,防止低體溫措施,1.保溫-提高室溫，加熱裝置 2.輸注熱液體(39-42) 3.低壓復(fù)蘇,液體加熱器,復(fù)溫毯,2.2 止血復(fù)蘇,低體溫，酸中毒，血凝病導(dǎo)致患者出血加劇，因此補(bǔ)充血凝成分很重要。,止血復(fù)蘇的內(nèi)容,.新鮮冰凍血漿，最好和紅細(xì)胞比率1:1輸注、 .血小板 和紅細(xì)胞1:1 .rF 重組凝血因子7 .冷沉淀 .鈣離子：血濃度保持在0.9mmol/l以上。,2.3術(shù)前檢查,盡量少的術(shù)前檢查，為搶救創(chuàng)造條件。 只查血常規(guī)、 B超、配血。 以B超檢查患者腹腔臟器有無(wú)損傷、檢查有無(wú)心包積液、檢查胸腔積液，并動(dòng)態(tài)觀察積液有無(wú)增多趨勢(shì)。,開腹的指征,1、閉合性腹部損傷B超發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征平穩(wěn) CT （生命征不穩(wěn)時(shí)行CT檢查很危險(xiǎn)殺人機(jī)器）生命體征穩(wěn)定保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血。 生命體征不穩(wěn)定，腹腔出血增多手術(shù)。,2、閉合性腹部損傷生命體征不穩(wěn)定快速補(bǔ)液（2000-3000ml,紅細(xì)胞2u）、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征穩(wěn)定 CT 生命體征穩(wěn)定保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血。 生命體征不穩(wěn)定手術(shù)。,3、閉合性腹部損傷生命體征不穩(wěn)定快速補(bǔ)液、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷生命體征不穩(wěn)定不能去 CT檢查。 立即手術(shù)。（大約只有一個(gè)小時(shí)的搶救時(shí)間）,腹部開放性損傷,1、腹部開放性損傷傷口小、僅有網(wǎng)膜突出、無(wú)腹膜炎、生命體征正常保守治療。 腹部開放性損傷明確有腸管膨出腹腔或損傷、腹腔大出血立即手術(shù)。,保守治療不成功,1、膽汁漏鼻膽管引流無(wú)效、腹膜炎明顯手術(shù)。 2、保守期間生命體征不穩(wěn)定手術(shù)。 3、肝內(nèi)感染 手術(shù)。 4、腹腔再次出血手術(shù)。,3.手術(shù)室處理,決定是否行DCS。 使手術(shù)室溫度保持在27以上。 通知護(hù)士有大量失血。 安排紗布（40塊），海綿和工具等。 避免開腹時(shí)吸引。 避免止血前過(guò)度復(fù)蘇。,ISS35分，T4L，凝血異常，PT19秒,APTT60秒,止血方式,1.紗布?jí)浩?2.尿管氣囊壓迫 3.肝動(dòng)脈結(jié)扎，門靜脈暫時(shí)結(jié)扎 4.轉(zhuǎn)流 5.塑料包壓迫,損傷控制手術(shù),手術(shù)：腹部 填塞紗布， 主動(dòng)脈鉗閉,紗布填塞位置,肝臟周圍紗布?jí)浩戎寡?紗布?jí)浩戎寡?網(wǎng)膜填塞壓迫止血,氣囊壓迫止血,尿管氣囊壓迫止血,肝臟血供轉(zhuǎn)流,肝臟血供轉(zhuǎn)流,開腹探查時(shí)手術(shù)每延長(zhǎng)1個(gè)小時(shí)，體溫降低4.6，開腹手術(shù)后體溫32死亡率為100%。,4.ICU處理,1.復(fù)溫 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新檢查和診斷 5.確定二期手術(shù)計(jì)劃,4.1復(fù)溫,被動(dòng)法,輸注熱液體,熱毛毯,加熱氣管插管氣體,主動(dòng)法,腹腔熱灌洗,持續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)熱,使體溫35,4.2重新檢查及診斷,重新檢查其他漏診 觀察腹腔引流 是否有繼續(xù)出血 器官功能保護(hù),4.3術(shù)后繼續(xù)出血的處理,栓塞：嚴(yán)重的鈍性損傷，肝動(dòng)脈明顯受損，術(shù)后腹腔積液增多，Hb下降，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 急診二次手術(shù)：術(shù)后48h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需輸血大于10u,出血2u/h.,活動(dòng)出血,栓塞,4.4改善代酸,ICU有效的復(fù)蘇，復(fù)溫及正確用藥可改善代酸。 目的：血乳酸濃度-4mmol/l,4.5確定二次手術(shù)時(shí)間,1.時(shí)間：第一次術(shù)后4872h.若時(shí)間超 過(guò)72小時(shí)或者小于48小時(shí)患者死亡率升高。 2.條件：血凝恢復(fù) INR35度,二次確定手術(shù)要點(diǎn)及內(nèi)容,1.首先探查有無(wú)漏診(17%) 2. 胃腸連續(xù)性的檢查及恢復(fù) 3.結(jié)腸造口 4.實(shí)質(zhì)性臟器清創(chuàng)術(shù) 5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的置入 6.填塞物的取出,second look,造口,DCS并發(fā)癥,1,腹腔高壓（IAH） 腹腔間隔室綜合癥（ACS(15%) 2.空腔臟器的損傷 3.異物殘留,感染和膿腫形成 30%,瘺形成 20%,ACS,IAH ACS 腹腔內(nèi)壓力 持續(xù)或者反復(fù)測(cè)壓12mmhg iap 20mmhg 1級(jí)12-15mmhg 3級(jí)21-25mmhg 2級(jí)16-20mmhg 4級(jí)25mmhg 臨床表現(xiàn) 可無(wú)明顯表現(xiàn)，可有腹膨隆 低血壓，呼吸壓升高，少尿 腹壁緊張度增加的表現(xiàn) 診斷方法 臨床懷疑，膀胱壓，直腸壓 對(duì)新發(fā)生的終末器官功能不全或衰竭 預(yù)防 限制復(fù)蘇容量 限制復(fù)蘇容量 限制晶膠量 限制晶膠量，早期識(shí)別和處理IAH 對(duì)懷疑IAH ACS的患者避免關(guān)腹 治療 維持腹腔灌注壓50-60mmhg 對(duì)持續(xù)難治IAH，進(jìn)展的器官衰竭外科減壓 考慮提高鎮(zhèn)靜，仰臥位，胃腸減壓， 膀胱減壓，腹腔穿刺減壓,腹壓升高的表現(xiàn),腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃腸粘膜灌注及PH下降可能導(dǎo)致細(xì)菌移位。C、肝臟門靜脈灌注和肝細(xì)胞線粒體功能下降。D、腎靜脈壓力提高，血腎素和醛固酮升高，腎灌注，肌酐清除率和尿量下降。 胸部：a，肺胸腔壓力，呼吸道阻力，呼吸壓峰值和肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降。b,靜脈回流和心輸出量下降，大小循環(huán)阻力增加。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：靜脈回流下降引起顱內(nèi)壓升高，大腦灌注壓下降。,外科減壓,ACS的并發(fā)癥,1.慢性腹疝,2.感染發(fā)生率83%,原因：深靜脈管、尿管、菌群移位-死亡率上升 腹腔感染 切口感染 但90%的腹腔膿