鼻咽癌的放射治療.ppt

鼻咽癌的放射治療 Carcinoma of the Nasopharynx,流行病學(xué) 鼻咽癌發(fā)病率 2-50/10萬(wàn)/年（33） 病因?qū)W 病毒感染學(xué)說(shuō)： 低分化鱗癌與EB病毒 鱗癌與HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因?qū)W,待續(xù),鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展 9p LOH 改變?cè)缬?EBV 感染 p53蛋白,bcl-2過(guò)度表達(dá) 13q,14q LOH (TSG),鼻咽癌的流行病及病因?qū)W, 中、高分化鱗癌 5% 低分化鱗癌、未分化癌 90% 淋巴上皮癌，大園細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌 其他 5% ,鼻咽癌的病理類型,鼻咽癌的病理類型,鼻咽癌的解剖位置,鼻咽癌的解剖位置,福州分期（1992） T: T1 局限于鼻咽腔內(nèi) T2 局部浸潤(rùn)：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯 T3 頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突 區(qū)、翼腭窩受侵 T4 前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩， 直接浸潤(rùn)1，2頸堆 N: N0 未捫及腫大淋巴結(jié) N1 上頸淋巴結(jié)直徑7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn),鼻咽癌分期,待續(xù),AJCC分期2002 T: T0 未見(jiàn)原發(fā)灶 T1 局限于鼻咽腔內(nèi) T2 腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔 T3 腫瘤侵犯骨/鼻竇 T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶 N: N0 未捫及腫大淋巴結(jié) N1 單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cm N2 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cm N3 頸部淋巴結(jié)最大徑6cm或位于鎖骨上窩,鼻咽癌分期,待續(xù),臨床分期 TNM分期 I期 T1N0M0 II期 T2N0-1M0, T0-2N1M0 III期 T3N0-2M0, T0-3N2M0 IV期 a T4N0-3, T0-4N3M0 b T0-4N0-3M1 (AJCC 2002, N3=b, M1=c),鼻咽癌分期,鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、 頭痛、面麻、復(fù)視 鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害,鼻咽癌的臨床表現(xiàn),鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（Mir Data） 病例數(shù) 百分?jǐn)?shù) N(+)/N(總) 115/164 70% 1區(qū) 10/115 8% 2區(qū) 67/115 58% 3區(qū) 11/115 9% 4區(qū) 11/115 9% 5區(qū) 26/115 31% 其它 3/115 2% ,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,待續(xù),原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,待續(xù),鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象 出血 靜脈/淋巴管受阻 氣道阻塞 視力障礙、失明,鼻咽癌的臨床表現(xiàn),既往病史，臨床檢查 病灶局部檢查 麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎和骨髓功能 腫瘤標(biāo)記物 EBV、SCC、CYFRA 21-1 影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時(shí)骨掃描,鼻咽癌的診斷,待續(xù),遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系 作者 I期 II期 III期 IV期 p值 Sham, 1991 0 6.7% 1.8% 12.5% Kumar, 2004 0 1.9% 2.2% 10.0% 0.05 ,鼻咽癌的診斷,待續(xù),遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系 (n=139) N分期 N0 N1 N2 N3 p值 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 0 1.8% 4.8% 14.3% 0.004 (Kumar, 2004),鼻咽癌的診斷,待續(xù),明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷） 確定病變范圍（CT/MRI） 臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） 患者Karnofsky評(píng)分 選擇治療方式Karnofsky60；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息放療或化療 根治性治療（根治性放療；同期放化療）,鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）,I、II期鼻咽癌 方案一：?jiǎn)渭兎暖?根治性放療 方案二：放療+輔助化療（放療后不能達(dá)到CR） 根治性放療 5-Fu+CBP化療2-3周期后評(píng)價(jià) 方案三：放療+手術(shù)（殘存頸部淋巴結(jié)在放療后2-3個(gè)月不能消退） 根治性放療 殘存淋巴結(jié)手術(shù)切除,鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,III、IV期鼻咽癌 方案一：同期放、化療 5-Fu+PDD化療3周期 根治性放療在化療第1天開(kāi)始 方案二：誘導(dǎo)化療+放療 （青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化療2周期 根治性放療在化療第27天開(kāi)始 方案三：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR） 5-Fu+CBP化療2-3周期后評(píng)價(jià) 方案四：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR） Taxol+PDD化療2-3周期后評(píng)價(jià),鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌治療中化療部分 1）誘導(dǎo)化療 5-Fu 800mg/m2/d,d1-5,d22-26 PDD 20mg/m2/d，d1-5,d22-26 第27天開(kāi)始放療 2）同期放、化療 5-Fu 800mg/m2/d,d1-5 PDD 20mg/m2/d，d1-5 21天重復(fù),鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌治療中化療部分 4）輔助化療 5-Fu 1000mg/m2/d,d1-5 CBP 300mg/m2/d，d1 21天重復(fù) Taxol 170mg/m2/d,d1 PDD 70mg/m2/d，d1 21天重復(fù),鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,放療流程：確定病變范圍和臨床分期 選擇治療方式 確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強(qiáng)） 體位固定模擬定位機(jī)拍片或做CT定位 定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) 制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù) 復(fù)位拍驗(yàn)證片驗(yàn)證 實(shí)際測(cè)量并計(jì)算處方劑量放射治療,鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌放療,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,比較常規(guī)和三維放療,鼻咽癌放療,放療原則 調(diào)強(qiáng)放療(modulated intensity radiotherapy) h,鼻咽癌放療,放療原則,鼻咽癌放療,放療靶區(qū)定義 GTV： 腫瘤區(qū)（gross tumor volume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見(jiàn)的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。 CTV：臨床靶區(qū)（clinical target volume）按一定時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。 CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）。 CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）。,鼻咽癌放療,放療靶區(qū)劑量給定 GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 總劑量：70 Gy/7w CTV1： 2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 總劑量：60 Gy/7w CTV2： 2.0 Gy/F 5F/w 25F 總劑量：50 Gy/5w,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,立體定向放射治療計(jì)劃評(píng)價(jià) 利用劑量體積直方圖（DVH）評(píng)價(jià) PTV最大劑量：PTV接受110%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量,鼻咽癌放療,立體定向放射治療計(jì)劃評(píng)價(jià) 危及器官限量： 脊髓最大劑量（ D05 ）40 Gy 腦干最大劑量（ D05 ）45 Gy 視交叉（1.5 0.5cm）54 Gy 視神經(jīng)最大劑量（ D05 ） 54 Gy 顳頜關(guān)節(jié)（左右）50 Gy 下頜骨最大劑量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）調(diào)強(qiáng)治療50%體積受照30 35 Gy 顳葉最大劑量（ D05 ）V60Gy(%),鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,Cord: Max Dose 45 Gy (50 Gy) Brainstem: Max Dose 50 Gy (60 Gy) Chiasm: Max Dose 54 Gy (60 Gy) Optic Nerves: Max Dose 54 Gy Retina: Max Dose 45 Gy Lens: Max Dose 5 Gy (10 Gy) Mandible Within high dose PTV: Max 104% of Pres. Within low dose PTV: Max 93% of High Dose Pres. or 104% of low dose Pres., whichever is greater Outside all PTVs: Max 104% of Low Dose Pres. Parotid: Mean Dose 26 Gy Cochlea: Max Dose 50 Gy,劑量處方說(shuō)明和正常組織的劑量約束（MSKCC）,放療原則 腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量： 50-60Gy（N0時(shí)50 Gy） 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy） 追加劑量方式 小野外照射 近距離治療（后裝） 超分割 加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時(shí)）,鼻咽癌放療,待續(xù),三維非共面照射,鼻咽癌放療,待續(xù),后裝放療 T1N0：?jiǎn)渭兺庹丈浞暖熁蛲庹丈浼咏嚯x治療 外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周， 或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周 放療結(jié)束時(shí)腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌放療,輔助熱療（淺部熱療） 頸部腫物巨大（直徑大于6cm） 放療達(dá)到30Gy腫物消退不明顯 局部熱療：2次/周,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,放療原則 化療問(wèn)題 0099組間研究：提高局控率（Tan 1999） 0099組間研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-4 5-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題 INT0099, SWOG8892, RTOG8817, ECOG2388 多中心研究：提高存活率（Giri 1996） n=193 3年P(guān)FS 3年OS 4度毒性反應(yīng) - RT 23% 44% 7% CRT 64% 76% 21% -,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題 聯(lián)合化療_VUMCAI trial (France) 1996 期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）RT比較的隨機(jī)試驗(yàn) 單RT：70Gy/7W CTRT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題 聯(lián)合化療 中位隨訪期：49個(gè)月（23-70月） 總例數(shù) 單RT CTRT p值 339 168 171 無(wú)病生存 明顯的好處 0.01 治療有關(guān)的死亡 2/168 14/171 0.01 ,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題 Chau 2002 95例III-IV期NPC患者同期放化療 RT(n=47) CRT(n=48) 中位劑量 65.3Gy+boost 68Gy 治療結(jié)束時(shí)局部 CR 79% 96% 復(fù)發(fā)（3年） 55% 32% 無(wú)復(fù)發(fā)存活（RFS） 44% 62% 總存活（OS） 69% 65% 毒性反應(yīng) 40% 62%,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 化療問(wèn)題,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時(shí)需要經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/PEG或靜脈營(yíng)養(yǎng) 放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴(yán)重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會(huì)喪失,鼻咽癌根治性治療(放化療),鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 治療中斷問(wèn)題 276例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen 2000） 治療中斷原因 所占比例 - 放療急性毒性反應(yīng) 43.5% 懷疑診斷，主觀感覺(jué)治療無(wú)效 20.7% 求助于民間偏方 18.1% 由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 6.2% 轉(zhuǎn)院治療 5.4% 轉(zhuǎn)為姑息化療 3.6% 求助于超自然力（如上帝等） 2.5% ,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 治療中斷問(wèn)題 解決治療中斷問(wèn)題的主要手段： . 使用三維立體適形放療，減少正常組織照射 . 放化療時(shí)要選擇有效的和毒性小的方案 . 加強(qiáng)支持治療 . 做好治療前談話,鼻咽癌根治性治療(放化療),放療原則 鼻咽癌復(fù)發(fā)問(wèn)題 首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40% 我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率19% 鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,絕對(duì)劑量 靶區(qū)劑量分布均勻 T分期 靶區(qū)準(zhǔn)確性,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,絕對(duì)劑量 常規(guī)放療總劑量： 70Gy / 70Gy 生物劑量： 放射敏感性和放射增效 改變劑量分割提高效應(yīng) 避免治療中斷,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,靶區(qū)劑量分布均勻 IMRT治療較常規(guī)放療和三維適形放療能提供更好的劑量分布 需要 頭頸部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多主要器官和放射敏感器官與治療靶區(qū)緊密相鄰，這種圍繞靶區(qū)的劑量梯度限制了治療劑量的給予 可能 固定條件好、器官基本不運(yùn)動(dòng)便于完成精確治療 受益 IMRT提供治療增益-增加靶區(qū)劑量和保護(hù)重要器官 腦干、脊髓、腦顳葉、視神經(jīng)、視交叉、視網(wǎng)膜、晶體、腮腺、小涎腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳、中耳等,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,腫瘤T分期 5年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,腫瘤T分期 腫瘤直徑 (3.5cm) 與局控關(guān)系 (Nishoka 2000) 腫瘤體積大于60cc時(shí)，即使劑量大于70Gy其控制率 明顯降低（Margie 2001）,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,腫瘤T分期 超分割放療+同期化療 (Jian 2002),放療原則 生物靶區(qū)的概念 CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū) MRI和PET對(duì)于定義生物靶區(qū)有幫助,鼻咽癌放療,待續(xù),放療原則 例1. 臨床考慮復(fù)發(fā) CT檢查陰性 葡萄糖代謝實(shí)驗(yàn) （FDG）陽(yáng)性,鼻咽癌放療,待續(xù),放療原則 例2. CT檢查左側(cè)口咽旁可疑,鼻咽癌放