紅細(xì)胞未染色非腎小球源性.ppt

尿液及體液一般檢查,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胡曉波 副教授,(一)尿液標(biāo)本的種類kinds of urine specimens,1首次晨尿morning urine 2隨機(jī)尿random urine 3餐后尿postprandial urine 4定時尿timed urine,尿液標(biāo)本的保存與防腐 storage and antisepsis of urine specimens,1冷藏refrigeration 2. 防腐antisepsis,尿液的理學(xué)檢查 urine physical examination：,尿量volume 顏色colourh混濁度turbidity 氣味odour,尿量urine volume,多尿polyuria 少尿oliguria 無尿anuria,尿色urine color,正常尿液的顏色 紅色 濃茶色、振蕩后有黃色泡末 棕黑色 乳白色,氣味odor,正常尿液 新鮮排出的尿液有氨臭味 爛蘋果味 大蒜臭味 腐臭味 老鼠尿樣臭味,尿液化學(xué)檢查 urine chemical examination,干化學(xué)尿液分析儀的發(fā)展史,1956年，美國Ames和Lilly兩家公司幾乎同時創(chuàng)建了測定尿糖的Clinistix和TesTape試劑帶。 1957年，美國Ames推出測定尿液蛋白Albustix試劑帶。 1958年，推出尿糖和尿蛋白的二聯(lián)Uristix試劑帶，次年有推出尿糖、尿蛋白、和尿pH的三聯(lián)Combistix試劑帶。Multistix試劑帶。 20世紀(jì)70年代，半自動尿液分析儀,按測試項目分類,8項尿液分析儀 尿蛋白、尿糖、尿pH、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原、尿潛血和尿亞硝酸鹽 9項尿液分析儀 尿白細(xì)胞 10項尿液分析儀 尿比重 11項尿液分析儀 顏色或維生素C 12項尿液分析儀 顏色和濁度,尿液分析儀原理,尿液pH 試帶法：酸堿指示劑法，測試模塊中含有甲基紅（pH4.66.2)和溴麝香草酚藍(lán)（pH6.07.6)，兩種酸堿指示劑適量配合可反映尿pH5.09.0的變異范圍。,腎功能 食物 生理活動 藥物 疾病,常見影響尿液pH的因素,尿比重（比密） 稱重法、浮標(biāo)法、折射計法 試帶法 多聚電解質(zhì)（甲乙烯稀酸酰馬來酐）含有隨尿標(biāo)本中離子濃度而解離的酸性基團(tuán)，離子濃度越多，酸性基團(tuán)（氫離子濃度）解離越多，而使模塊中的pH改變，這種改變可由模塊中的酸堿指示劑變化顯現(xiàn)出來,pH6.27.0 比密的變化范圍在1.0001.030 蛋白質(zhì)濃度增加使比密結(jié)果增加,尿膽紅素,試帶法 在強(qiáng)酸的介質(zhì)中直接膽紅素與二氯苯胺重氮鹽起偶聯(lián)反應(yīng)生成紅色的復(fù)和物。,尿膽原,試帶法： 在強(qiáng)酸性條件下，尿膽原與對-二甲氨基苯甲醛發(fā)生醛化反應(yīng)，生成櫻紅色縮合物，模塊發(fā)生從黃色到紅色的顏色變化。 在強(qiáng)酸條件下尿膽原和對-甲氧基重氮四氟化硼發(fā)生重氮鹽偶聯(lián)反應(yīng)，生成胭脂紅色化合物。,尿液pH 膽紅素的形成量 肝細(xì)胞功能 膽道梗阻,尿 液 膽紅素 尿膽原 正 常 陰性 少量 肝前性黃疸 陰性 顯著增加 肝原性黃疸 陽性 輕度增加 肝后性黃疸 陽性 減少或無,葡萄糖glucose reference interval 定性：陰性 定量：2.78mmol/L,尿中是否出現(xiàn)葡萄糖取決于三個因素： 動脈血液中葡萄糖濃度 每分鐘流經(jīng)腎小球的血漿量 近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收葡萄糖的能力,攝食性糖尿、神經(jīng)、精神性糖尿,糖尿,葡萄糖尿,非葡萄糖尿,生理性糖尿,病理性糖尿,妊娠期糖尿,真性糖尿病,胰島外性糖尿,腎性糖尿,胰島外性高 血糖性糖尿,半乳糖尿 果糖尿 戊糖尿 其他糖尿,尿糖定性試驗,1.班氏法（Benedict法）含有醛基的葡萄糖，在高熱及堿性溶液中能將藍(lán)色的硫酸銅還原為黃色的氫氧化亞銅及紅色氧化亞銅，出現(xiàn)黃色至磚紅色沉淀物。,加班氏試劑1ml,加熱,取尿液0.1ml加入上述試劑中,再加熱,冷卻,判斷結(jié)果,尿糖定性結(jié)果判斷: 實驗結(jié)果 結(jié)果判斷 相當(dāng)含量（g/L） 仍呈藍(lán)色 - 藍(lán)綠色，無沉淀 0.1 綠色，有少量 + 0.10.5 綠黃色沉淀 黃綠色，有較多 + 0.51.0 沉淀 土黃色，有大量 + 1.02.0 沉淀 磚紅色沉淀，上 + 2.0 清液無色,2.試帶法： 試帶模塊中主要含有葡萄糖氧化酶、過氧化物酶和色源及其他物質(zhì)。 葡萄糖氧化酶（ glucose oxidase ,GOD）作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和過氧化氫（H2O2），后者在過氧化氫酶（POD）的催化釋放出O，后者使色源呈現(xiàn)不同的顏色變化。,蛋白質(zhì)protein reference interval 定性：陰性 定量：0.1g/L,尿蛋白,血漿蛋白,組織蛋白,腎小球性,腎小管性,混合性,溢出性,組織性,泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng),腎病綜合征、腎病性蛋白尿,原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病,腎小管間質(zhì)病變、中毒性腎病,漿細(xì)胞病、血管內(nèi)溶血、肌肉損傷,腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結(jié)石,泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染,尿蛋白定性,1.磺柳酸法:在酸性條件下，磺基水楊酸的陰離子和蛋白氨基酸陽離子結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽沉淀。,敏感度 0.050.1g/L NCCLS將其定為干化學(xué)檢查蛋白的參考方法，并推薦為檢查尿蛋白的確證試驗。,加磺硫酸2滴,實驗結(jié)果 結(jié)果判斷 相當(dāng)含量（g/L） 清晰透明無 - 0 改變 黑色背景下， 0.1 極輕度混濁 明顯白色混濁， + 0.10.5 但無顆粒 明顯混濁， + 0.52.0 出現(xiàn)顆粒 大量絮狀沉淀 + 2.05.0 但無凝塊 嚴(yán)重混濁， + 5.0 有大凝塊,2.加熱醋酸法 加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿液pH接近尿蛋白質(zhì)等電點，在含有適量無機(jī)鹽狀況下，蛋白質(zhì)更易于變性沉淀。,3.試帶法 pH指示劑的蛋白誤差原理 蛋白質(zhì)具有兩性離子的電荷性，在溶液中，能被指示劑相反電荷的靜電吸引，而生成蛋白指示劑復(fù)合物，引起指示劑的進(jìn)一步電離，從而使其所顯示的pH顏色發(fā)生轉(zhuǎn)變，這種色澤變化的差別，與蛋白質(zhì)的含量成正比。,試帶法影響因素： 尿液pH值 尿液所含蛋白成分 尿液中的干擾物 尿液存放的時間及污染,隱血 試帶法：尿液中的血紅蛋白或其破壞釋放的游離血紅蛋白均含有亞鐵血紅素，后者具有過氧化物酶樣活性，可使過氧化物分解釋放出新生態(tài)氧O，O能使無色的鄰甲聯(lián)苯胺變成藍(lán)色。,2.試帶法： 亞硝基鐵氰化鈉，在堿性條件下可與尿液中的乙酰乙酸、丙酮起反應(yīng)，呈現(xiàn)紫色。,尿液必須新鮮，及時送檢 不同病程酮體成分的變化會給檢測結(jié)果帶來差異。,尿酮體,1.濕化學(xué)法：,尿亞硝酸鹽 試帶法：當(dāng)尿液中有大腸埃希氏菌增加時，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，其可將模中的氨基磺胺重氮化而成重氮鹽，后者與1，2，3，4-四氫并喹啉-3偶聯(lián)，使模塊產(chǎn)生紅色，借以診斷患者是否被腸桿菌科細(xì)胞感染。,尿路感染的病原微生物種類 體內(nèi)適量硝酸鹽的存在 尿液標(biāo)本留取的時間 藥物的影響,菌尿癥常見微生物及致病率,白細(xì)胞計數(shù) 試帶法：中性粒細(xì)胞胞漿中含有的酯酶作用于模塊中吲哚酚酯，使其產(chǎn)生吲哚酚，后者與重氮鹽反應(yīng)形成紫色化合物，其顏色的深淺與細(xì)胞的多少呈比例關(guān)系。,維生素C 試帶法：VitC在酸性條件下使染料還原，模塊顏色發(fā)生改變。,血紅蛋白、膽紅素、葡萄糖、亞硝酸鹽,尿液分析試紙,項目 縮寫符號 反應(yīng)原理 酸堿度 pH pH指示劑 蛋白質(zhì) PRO pH指示劑的蛋白質(zhì)誤差法 葡萄糖 GLU 葡萄糖氧化酶法 隱血 BLD 血紅蛋白類過氧化物酶法 膽紅素 BIL 偶氮反應(yīng)法 尿膽原 URO 醛反應(yīng)法、重氮反應(yīng)法 酮體 KET 硝基鐵氰化鈉法 亞硝酸 NIT 亞硝酸鹽還原法 白細(xì)胞 LEU 酯酶法 比密 d（SG） 多聚電解質(zhì)離子解離法 抗壞血酸 ASG 還原法,中華醫(yī)學(xué)會提出尿液干化學(xué)分析儀篩檢的標(biāo)準(zhǔn)： 當(dāng)干化學(xué)尿液試帶質(zhì)量合格、尿液分析儀運轉(zhuǎn)正常情況下，試驗結(jié)果中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白及亞硝酸鹽全部為陰性時，可以免去顯微鏡檢查。,干化學(xué)過篩適用范圍的局限性,腎科和泌尿科病人的尿液不適合于干化學(xué)過篩顯微鏡檢查。 以鏡檢結(jié)果作為診斷依據(jù)或療效觀察時，不宜使用干化學(xué)方法作為過篩。 要結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷結(jié)果。不可只看干化學(xué)分析，忽視鏡檢。 尿液的外觀與尿沉渣有一定的相關(guān)性。當(dāng)尿液外觀異常時，應(yīng)注意顯微鏡檢查。 干化學(xué)試劑帶的質(zhì)量、穩(wěn)定性及質(zhì)量控制與過篩的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。,組合型試帶,腎病型四聯(lián)試帶：pH、蛋白、隱血、比密 糖尿病型五聯(lián)試帶：pH、蛋白、葡萄糖、 酮體、比密 肝臟病型二聯(lián)試帶：膽紅素、尿膽原,結(jié)果分析：,（二）尿標(biāo)本制備prepare of urine specimen：,1.離心centrifugation 離心10ml尿（離心管）水平離心機(jī)有效半徑為15cm， 相對離心力為378G 1500轉(zhuǎn)5分鐘,棄上清液，取剩余約0.2ml混勻,吸取混勻液0.02ml于載玻片上,蓋片（18*18mm或22*22mm），防止產(chǎn)生氣泡,低倍鏡下：全片觀察，計數(shù)管型（20個視野） 高倍鏡下：細(xì)胞計數(shù)、復(fù)查管型、結(jié)晶（10個視野）,2.不離心not centrifugate 3.染色 stain,二尿細(xì)胞成分檢查及臨床意義 urinary cell element examination and clinic significance,（一）紅細(xì)胞red cell,參考值reference interval： 混勻一滴尿 0偶見/高倍視野 離心尿 03個/高倍視野,1.量quantity,肉眼血尿：如果每100ml尿液中含有0.1ml以上的血液時，肉眼能看到不同程度的渾濁紅色，稱為肉眼血尿。 Visual hematuria: Excretion of urine containing blood, which can be demonstrated by eyes. Usually RBCs are more than 50/HPF by the microscope.,顯微鏡血尿microscopic hematuria：100ml尿液中含有0.1ml以下的血液，肉眼看不見，只有通過顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)，稱顯微鏡血尿。 Microscopic hematuria: Excretion of urine containing blood, which can be demonstrated only by the microscope and usually equal or more than 3/HPF.,2.形態(tài)form（質(zhì)quality） 新鮮尿中紅細(xì)胞形態(tài)對鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿有重要價值。異形紅細(xì)胞 30%肯定診斷為腎小球性； 15%30%初步診斷； 15%肯定診斷為非腎小球性。,紅細(xì)胞（非腎小球源性）,紅細(xì)胞（S染色：非腎小球源性）,瘤狀、環(huán)狀、島狀紅細(xì)胞（未染色）,用相差顯微鏡觀察計數(shù)紅細(xì)胞，參照Brich和李驚子判斷標(biāo)準(zhǔn)將紅細(xì)胞結(jié)果分為三型：,（1）均一型（均一紅細(xì)胞血尿homogeneous erythrocyte hematuria） （2）多形型（變形紅細(xì)胞血尿metamorphotic erythrocyte hematuria） （3）混合型（混合性血尿mixed hematuria）,診斷diagnosis：腎小球源性血尿多為變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合性血尿。,3.鑒別identification：,名稱 形態(tài) 折光性 大小 排列 加蒸餾水 化學(xué)試驗 紅細(xì)胞 淡黃色雙 弱 一致 無規(guī)律 破壞 隱血（+） red cell 凹圓盤狀 脂肪滴 無色正圓形 強(qiáng) 不一致 不一致 不破壞 蘇丹III染色 fat drop 草酸鹽 無色圓形 強(qiáng) 不一致 無規(guī)律 不破壞 10%鹽酸可 oxalate salt 橢圓形 溶解 酵母菌 無色橢圓形 強(qiáng) 不一致 有規(guī)律 不破壞 隱血（-） yeast 淀粉顆粒無色類圓 弱 不一致 無規(guī)律 不破壞 遇碘成藍(lán) starch 形橢圓形 紫色,（二）白細(xì)胞white cell,正常normal：偶見12個/Hp。,白細(xì)胞white cell,鏡下膿尿microscopic pyuria：如果鏡下白細(xì)胞大于5個/Hp為增多。,Microscopic pyuria: The production of urine that contains white blood cells, when inspected by the microscope. Examples which may result in pyuria include urinary tract infection, tuberculosis, cancer and acute pyelonephritis.,膿細(xì)胞pus cell：炎癥時白細(xì)胞發(fā)生變異或已死亡，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞，其往往成團(tuán)分布。,閃光細(xì)胞glitter cell：急性腎盂腎炎時，在低滲條件下，有時可見中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒呈布郎運動，由于光的折射，出現(xiàn)閃光現(xiàn)象。,嗜中性白細(xì)胞（未染色）,臨床意義clinic significance：,白細(xì)胞增加主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石，以及膀胱、尿道惡性腫瘤、腎小球腎炎白細(xì)胞可輕度增加。,驗?zāi)?潛血反應(yīng)（+）,尿沉渣檢查,紅細(xì)胞（+）,紅細(xì)胞（-）,顯微鏡性血尿,顯微鏡性血尿,尿蛋白（+）,尿蛋白（-）,尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,變形紅細(xì)胞（+）,變形紅細(xì)胞（-）,尿沉渣檢查,白細(xì)胞（-）,白細(xì)胞（+）,泌尿系統(tǒng)疾病,尿道感染,圖象檢查 尿細(xì)胞診斷 膀胱鏡,腎小球疾病,腎功能檢查 圖象檢查 腎活組織檢查,（三）吞噬細(xì)胞phagocyte,形態(tài)form：比白細(xì)胞大，含吞噬細(xì)胞 意義significance：泌尿道急性炎癥，常伴白細(xì)胞增加。,（四）上皮細(xì)胞epithelial cells：,尿中所見上皮細(xì)胞有：腎小管、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等處脫落。,1.正常鱗狀上皮細(xì)胞（扁平上皮細(xì)胞） squamaus epithelial cell,正常normal: 尿液中可見少量。 來源souce：來自尿道前段和陰道黏膜的表層。 形狀form：見圖 臨床意義clinical significance：如大量出現(xiàn)，見于婦女尿中成片出現(xiàn)無臨床意義，如同時伴有大量白細(xì)胞，表示泌尿生殖系統(tǒng)炎癥。,下一張,表層扁平上皮細(xì)胞（未染色）,胞體較大，扁平似魚鱗，形狀不規(guī)則呈多角形，邊緣常卷折，胞核小而明顯，呈圓形或卵圓形。,表層扁平上皮細(xì)胞（S染色）,返回,2.移形上皮細(xì)胞transitional epithelial cell,正常normal: 少見。 來源source:腎盂、輸尿管、膀胱和尿道近膀胱段等處的移形上皮細(xì)胞。 形狀form：這類細(xì)胞由于部位不同和脫落時器官收縮狀態(tài)的差異，其大小和形態(tài)有很大差別。,（1）表層移形上皮細(xì)胞（大圓上皮細(xì)胞）,正常normal：偶見，成片脫落可見于膀胱炎 來源souce：膀胱上皮表層，陰道上皮中層 形態(tài)form：在器官充盈時脫落，則胞體較大，約為白細(xì)胞45倍，多呈不規(guī)則圓形，核較小，常居中央；在器官收縮時脫落，則胞體較小，約為白細(xì)胞23倍。,（2）中層移形上皮細(xì)胞（尾形上皮細(xì)胞）,來源souce：多來自腎盂,有時亦可來自輸尿管及膀胱頸部 形態(tài)form：體積大小不一，常呈梨形、紡錘形或尾形，核較大，呈圓形或橢圓形 意義significance：正常不易見，上述部位有炎癥可成片出現(xiàn),（3）底層移形上皮細(xì)胞（和腎小管上皮細(xì)胞統(tǒng)稱為小圓上皮細(xì)胞）,形態(tài)form：體積較小，形態(tài)較圓。底層上皮細(xì)胞核相對較小，而整個胞體比腎小管上皮細(xì)胞大 。,3.腎小管上皮細(xì)胞 renal tubular epithelial cell,來源souce：來自腎小管 形態(tài)form：形態(tài)往往不規(guī)則，常為多邊形，故又稱為多邊形細(xì)胞，與白細(xì)胞相似，較白細(xì)胞略大（大1/3左右），有一個大而明顯的核和一些不規(guī)則的顆粒，胞質(zhì)中有小空泡、顆?；蛑拘〉巍?見圖 意義significance：正常不見或偶見，成片出現(xiàn)表示腎小管有壞死性病變，腎移植排斥反應(yīng)可出現(xiàn)成片。,復(fù)粒細(xì)胞compound granular cell（脂肪顆粒細(xì)胞）：在某些慢性腎病中，常見腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，漿內(nèi)充滿脂肪顆粒，甚至將胞核遮蓋，此細(xì)胞稱為復(fù)粒細(xì)胞。 見圖,腎小管上皮細(xì)胞（未染色）,腎小管上皮細(xì)胞（S染色）,腎小管上皮細(xì)胞（S染色）,返回,復(fù)粒細(xì)胞 compound granulation cell,4.多核巨細(xì)胞multinuclear giant cell 來源souce：一般認(rèn)為是由尿道而來的移形上皮細(xì)胞。 形態(tài)form：大小2025um，呈多角形，橢圓形，有數(shù)個橢圓形的核，可見嗜酸性包涵體。 意義significance：見于麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等病毒性感染者尿中。,5.非典型性細(xì)胞atypical cell,腎臟和尿路系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞，應(yīng)用巴氏染色。,扁平上皮癌細(xì)胞（S染色：子宮）,移形上皮細(xì)胞（S染色：膀胱癌）,三、管型casts,1877年 德國學(xué)者Vigla和Rayer最先報道 1962年 Mcqueen用免疫學(xué)方法證明透明管型是TH粘蛋白和少量白蛋白為主的血漿蛋白凝固沉淀而構(gòu)成管型的基質(zhì) 1944年 Olive用顯微解剖觀察腎單位時，明確證實尿管型是在遠(yuǎn)曲腎小管和集合管的官腔中所見的圓管狀鑄形,一、定義definition：尿液中蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓管狀結(jié)構(gòu)物。 二、形成條件formation condition： 1蛋白尿的存在 2腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力 3要有可供交替使用的腎單位,（一）透明管型hyaline cast,形狀form：無色、半透明，圓柱形，大小，長短不一，通常兩邊平行，兩端鈍圓，平直或略彎曲，甚至扭曲。在暗視野下易見，在堿性尿液中或稀釋時，可溶解消失。 正常參考reference：01/LP（濃縮尿中偶見）,透明管型的意義hyaline casts significance：,正常人激烈運動或老年人，一般無臨床意義。如持續(xù)多量出現(xiàn)，并可見異常粗大的透明管型和紅細(xì)胞，表示腎小管有剝落現(xiàn)象，說明腎臟有嚴(yán)重的病變。腎臟輕度/暫時性功能改變，腎實質(zhì)病變時，透明管型增加。 透明紅細(xì)胞管型腎出血 透明白細(xì)胞管型炎癥 透明脂肪管型腎病綜合征,（二）細(xì)胞管型cellular cast,其含細(xì)胞數(shù)量超過管型體積的1/3，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型，常表示腎臟病變在急性期。,Cellular cast A cast in which there are red blood cells or/and white blood cells et al.,1.紅細(xì)胞管型red cell cast：,紅細(xì)胞常互相粘連而無明顯的細(xì)胞界線，有時因溶血現(xiàn)象只存在紅細(xì)胞的輪廓。如紅細(xì)胞已破壞，使管型基質(zhì)呈紅褐色后稱“血液管型blood cast”或“血紅蛋白管型hemoglobin cast” 意義significance：表示腎臟有出血。急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作。急性腎小管壞死、腎移植后急性排斥反應(yīng)、溶血性輸血反應(yīng)。,2.白細(xì)胞管型leucocytes cast,其中含白細(xì)胞、膿細(xì)胞或其凝塊，POX染色呈陽性。 意義：化膿性炎癥，見于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎；非化膿性炎癥，見于SLE腎炎。,3.上皮細(xì)胞管型epithelial cell cast,含腎小管上皮細(xì)胞，表示腎小管上皮有脫屑性病變。 意義significance：腎小管病變?nèi)缂毙阅I小管壞死、急性腎炎、重金屬和化學(xué)物質(zhì)中毒、腎移植排斥反應(yīng)及腎淀粉樣變性。,上皮細(xì)胞管型epitheial cell cast（S染色）,（三）顆粒管型granular cast,定義：內(nèi)含大小不同的顆粒，其量超過1/3面積時稱為顆粒管型。外形較短且亮，淡黃色或棕黑色。 來源：細(xì)胞崩解的殘渣，或血漿蛋白及其它物質(zhì)直接聚集于基質(zhì)而形成的。分為粗顆粒管型和細(xì)顆粒管型。 意義：粗顆粒管型慢性腎小球腎炎 細(xì)顆粒管型慢性腎炎、急性腎炎后期。,（四）腎功能不全管型renal failure casts,形狀：寬達(dá)50um以上，是一般管型的26倍，又稱寬幅管型（broad cast）。寬而長，不規(guī)則，易折斷。 來源：損壞的腎小管上皮細(xì)胞碎屑在內(nèi)經(jīng)寬大的集合管內(nèi)凝聚而成。 意義：急性腎功能不全多尿早期、慢性腎功能不全示預(yù)后不良,（五）脂肪管型fatty casts,含大小不等折光性強(qiáng)的脂肪滴，為腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性后的破碎物。 意義：慢性腎炎，尤腎病綜合征、類脂性腎病。,（六）蠟樣管型waxy casts,形狀：蠟黃色，質(zhì)較厚，折光性強(qiáng)，邊緣常有切跡，有時分節(jié)或扭轉(zhuǎn)狀。 來源：管型在腎小管中停留時間過久或淀粉樣變的腎上皮細(xì)胞溶解所致。 意義：腎小管有嚴(yán)重的變性壞死，是不良之兆。見于慢性腎炎晚期，腎淀粉樣變。,（七）易誤認(rèn)為管型的物質(zhì),1.類圓柱體cylindroid： 意義：腎血循環(huán)障礙或腎受刺激有關(guān)。 2.黏液絲mucous strands： 意義：正常情況下可見于正常人尿，尤其是婦女。增高表示尿道受到刺激或有炎癥反應(yīng)。 3.假管型pseudo cast：,四、結(jié)晶crystals （一）酸性尿中結(jié)晶,常見非病理性結(jié)晶：尿酸、尿酸鹽、草酸鈣 病理性： 亮氨酸、酪氨酸見于嚴(yán)重的肝實質(zhì)損傷如急性肝萎縮、肝硬化、磷和氯仿等中毒； 膽固醇乳糜尿、膿尿等； 膽紅素黃疸、急性肝萎縮、肝癌、肝硬化； 胱氨酸結(jié)石可能、PNH、先天性胱氨酸病,（二）堿性尿中結(jié)晶：,磷酸鹽結(jié)晶：三聯(lián)磷酸鹽無意義； 無定型磷酸鹽無意義； 磷酸鈣常與代謝性疾病相伴隨 碳酸鈣：無意義，加HAC溶解，產(chǎn)生氣泡 尿酸鈣：如刺蘋果，若新鮮尿中出現(xiàn)，示膀胱細(xì)菌感染。,尿液標(biāo)本 混濁 加酸 加熱 變清 變清 產(chǎn)生氣泡 磷酸鹽 碳酸鹽 尿酸,草酸鈣結(jié)晶calcrium oxalate crystal（未染色）,磷酸氨鎂鹽結(jié)晶,尿酸鈣結(jié)晶（未染色）,尿酸結(jié)晶（未染色）,膽固醇結(jié)晶cholesterol crystal,膽紅素結(jié)晶bilirubin crystal,含鐵血黃素顆粒,五、細(xì)菌和真菌 germ and fungi,細(xì)菌germ（S染色）,真菌fungus（未染色）,埃及血吸蟲,六、傳統(tǒng)結(jié)果報告：,報告 正常參考值 白細(xì)胞 05 紅細(xì)胞 03 上皮細(xì)胞 0 結(jié)晶 03/HP（非病理性） 管型 0 酵母菌 0 滴蟲 0 細(xì)菌 05/HP（數(shù)量過多時按 視野范圍：+） 脂肪 0,七、尿沉渣檢查中存在的問題：,1.各實驗室之間檢查方法不統(tǒng)一。 2.各檢驗機(jī)構(gòu)、檢驗人員之間報告結(jié)果差異較大。 3.實驗步驟尤分析前繁瑣，干擾實驗的各個環(huán)節(jié)較多。質(zhì)控物制備困難,易受主觀因素影響,難以標(biāo)準(zhǔn)化。,八、定量板報告方式*/ul,定量板：配套的尿沉渣檢查系統(tǒng)kova system,包括： 12ml塑料刻度離心管； 帶壺腹的塑料移液管； 10孔固定6.6ul定量的有機(jī)玻璃板； S-M染色液； 含不同細(xì)胞的質(zhì)控物。,（一）操作步驟：,尿液12ml，有蓋kova管，RCF400G，r=6英寸（約15cm） 插入kova吸管，傾去上清液，移去吸管 加sternheimer、Malbin染料 用吸管混勻，吸適量移至kova計數(shù)板（每池內(nèi)有10個大方格，每大格1mm2，每大格有9個小方格） 低倍鏡下數(shù)10個大方格管型；高倍鏡下數(shù)10個大方格細(xì)胞數(shù)然后計算*/L,（二）FAST-READ 10 尿沉渣定量分析板包括： 1.Biosed尿沉渣離心管； 2.FAST-READ10尿沉渣定量分析板,八、注意事項：,1.新鮮尿，最好用中段尿，以免細(xì)菌生長和細(xì)胞破壞。 2.加熱加酸消除尿酸鹽和磷酸鹽結(jié)晶。 3.操作步驟、手法一致，以利對照。 4.尿宜使用PH酸性，以保持有形成分，因高濃度和低PH有助于保存有形成分， 5.女性尿?；煊嘘幍婪置谖?，必要時沖洗外隱后留取標(biāo)本。,腦脊液,Cerebrospinal Fluid, CSF,一、概述overview,（一）歷史： （二）CSF的生成 ： （三）CSF循環(huán) ： （四）CSF的功能 ： （五）CSF的組成成分： （六）CSF檢查目的（下一張）,（二）CSF的生成：,嬰兒為50ml；成人為150ml CSF生成率是0.30.4ml/min，每天分泌的量不超過400500ml，48小時更新1次，每日更換34次。 （返回）,（三）CSF循環(huán)：,脈絡(luò)叢（腦室）主動分泌和超濾作用產(chǎn)生 側(cè)腦室 室間孔 第3腦室 中腦導(dǎo)水管 第4腦室 正中孔和外側(cè)孔 珠網(wǎng)膜下腔 珠網(wǎng)膜上矢狀竇（靜脈竇）吸收后進(jìn)入靜脈,返回,（四）CSF的功能,1保護(hù)功能 2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓 3代謝作用 返回,（五）CSF的組成成分：,1.易透過的物質(zhì)：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。 2.不易透過的物質(zhì)：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮體，酶，乳酸。 3.最不易透過的物質(zhì)：纖維蛋白原,膽紅素,抗體,補(bǔ)體，膽固醇等。 返回,Blood-brain barrier（BBB）:The barrier exists between the blood and the central nervous system, the brain and the spinal cord.,二、CSF采集spinal tap,（一）穿刺部位tap position： CSF壓力的正常值 臥位 坐位 腰椎穿刺 60180mmH2O 350400 mmH2O lumbar puncture 小腦延髓池穿刺 8100 mmH2O 0 cerebellomedullary cistem 腦室穿刺 70120 mmH2O 0或負(fù)數(shù) lateral ventricle ,（二）腰椎穿刺適應(yīng)證 lumbar puncture indication,不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓腦膜刺激癥 疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒 錐管給藥、造影、腰麻,（三）禁忌證contraindication,疑有顱內(nèi)高壓者 處于休克，衰竭或瀕危狀態(tài)者 腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶 顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者,（四）標(biāo)本采集specimen collection,無菌采集 壓力測定 收集三管 T1 bacterial examination T2 chemical and immunological examination T3 cell count 各12ml,立即送檢。,二、CSF常規(guī)檢查內(nèi)容 content of CSF routin examination,（一）一般性狀檢查general examination 1.顏色colour 2.混濁度turbidness即透明度transparency 3.薄膜film形成和凝塊 coagulum 4.比密specific gravity 5.pH,1.顏色colour：,正常：無色透明,病理：呈紅色、紅褐色、檸檬黃色或淡黃色。,(1) 紅色,血性CSF的大致紅細(xì)胞數(shù),外觀和性狀 估計紅細(xì)胞數(shù)/L 輕度渾濁 （5001000）106 粉紅色 （10003000）106 明顯紅色 大于5000106 血性 大于10000106,三管試驗：,穿刺出血：留取標(biāo)本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計數(shù)結(jié)果也依次減少。 珠網(wǎng)膜下腔出血：三管呈均勻紅色。,區(qū)別新鮮出血和陳舊出血,區(qū)別新鮮出血和陳舊出血,新鮮出血 陳舊出血 外觀： 渾濁、易形成凝塊 較透明 離心沉淀： 無色透明 紅、褐、黃 上清液 OB（+） 紅細(xì)胞形態(tài) ：無變化或無皺縮 有改變 白細(xì)胞數(shù)： 不增加 繼發(fā)性或反 應(yīng)性增加 紅細(xì)胞/白細(xì)胞 ： 500 ： 1 失去正常比例,出血性 郁滯性 梗阻性 黃疸性 其他色素,2.黃色：CSF黃變癥cxanthochromin,3.其他顏色,棕色或黑色 綠色 米湯樣渾濁 乳白色,2.混濁度即透明度,觀察方法：在腰穿后1小時取CSF 35ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進(jìn)行觀察。 報告: 清亮 微混 混濁,3.薄膜形成和凝塊,purulent meningitis往往12小時內(nèi)形成薄膜，凝塊或沉淀 tuberculous meningitis1224小時形成膜狀物或纖細(xì)凝塊 neurosyphilis出現(xiàn)小絮狀凝塊而不形成薄膜 subarachnoid cavity obstruct其遠(yuǎn)端部位的CSF因蛋白含量呈黃色膠胨狀,normal：,pathology：,4.比密,正常：1.0061.008 增高：cephalitis、meningitis、brain hemorrhage、brain verminosis and tumor,etc。,5.PH,正常:7.31-7.34,二、顯微鏡檢查 microscopic examination,CSF細(xì)胞的種類 CSF主要來源于血液中的細(xì)胞 去向主要通過淋巴系統(tǒng)引流、變性和血液回流。 正常: 病理:,1細(xì)胞計數(shù) （1）細(xì)胞總數(shù) （2）白細(xì)胞計數(shù)法 （3）紅細(xì)胞計數(shù) （4）白細(xì)胞正常值：010 106/L,2白細(xì)胞分類 （1）直接法： （2）染色法： 正常 淋巴：單核 = 7：3,4.臨床意義: clinic significance,（1）CSF中性粒細(xì)胞增多：腦膜炎癥，特別是急性炎癥的滲出期；出血和腦挫傷等。 （2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢：急性病毒感染、急性細(xì)菌性感染的恢復(fù)期、慢性細(xì)菌性感染或霉菌性感染，肉芽腫等。 （3）嗜酸細(xì)胞增多：見于腦寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾病。 （4）白細(xì)胞增多，原始/幼稚增多：急性腦膜白血病。,（5）吞噬細(xì)胞：如出現(xiàn)多見于中樞神經(jīng)出血、炎癥、外傷等，最常見于珠網(wǎng)膜下腔出血。 （6）腫瘤細(xì)胞：腦、脊髓或軟腦膜惡性腫瘤，特別是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母細(xì)胞瘤 （7）細(xì)胞數(shù)106/L：化腦、流腦極度增高大于1000106/L以中性粒細(xì)胞為主。 結(jié)腦初以中性粒細(xì)胞為主，后淋巴細(xì)胞增多，10500106/L。,（三）化學(xué)檢查chemical examination,1.蛋白質(zhì)protein： 部位 蛋白含量（mg/l） 腦室 50150 腦池 100250 腰部脊髓珠網(wǎng)膜下腔 150400,1)蛋白定性：正常陰性,（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+石炭酸不溶性蛋白鹽白色沉淀，沉淀量與蛋白量成正比結(jié)果易于觀察。 方法特點：樣本用量少，操作簡單，靈敏度高，總蛋白大于0.25g/l即可陽性。,（2）Ross-Jones：球蛋白+半飽和硫酸銨白色 沉淀 特點：檢測球蛋白，敏感性較弱。,（3）Nonne-Apetts（諾-愛） 特點：先測球蛋白，除去球蛋白后，再以加熱醋酸法測白蛋白，特異性高于潘氏，但操作較繁，極少選用。,（4）李文生試驗Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分別沉淀蛋白根據(jù)兩管沉淀物比例以區(qū)分化腦/結(jié)腦。,2)蛋白定量,（1）比濁法：磺基水楊酸（沉淀白蛋白） 硫酸鈉（沉淀球蛋白）濁度法。 特點：操作簡單，敏感性不如考馬氏亮藍(lán)法，必須先離 心，以排除細(xì)胞及細(xì)胞蛋白的影響。,（2）染料結(jié)合法：考馬氏亮藍(lán)法G-250 特點：靈敏度高，標(biāo)本用量少，重復(fù)性好，但對球蛋白 的顯色過淺，使結(jié)果偏低；對pH要求較嚴(yán)；形成的考 馬氏亮藍(lán)-蛋白復(fù)合物易黏附器皿，影響比色杯清洗 困難，要用95%乙醇或甲醇清洗。,（3）化學(xué)結(jié)合法：鄰苯三酚紅鉬絡(luò)和法 特點：敏感度同上，色素不吸附器皿，國產(chǎn)價格低廉，故應(yīng)用較廣。,3)臨床意義clinic significance,增高 腦梗阻、腦炎、腦出血、腦軟化、及腦退行性變、顱內(nèi)占位病變等。,減低 CSF鼻漏、耳漏、顱內(nèi)壓增高、甲亢。,2.葡萄糖glucose,腰穿： 2.54.4mmol/L 小腦延髓池：2.84.2mmol/L 腦室： 3.04.4mmol/L CSF中葡萄糖含量取決于以下幾種因素： 1.血液葡萄糖的濃度 2.血腦屏障的通透性 3.CSF中葡萄糖的酵解程度 4.攜帶運轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能,1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法 3)臨床意義： 增加：糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。 下降：化腦減少最明顯、霉腦、結(jié)腦、腦瘤、神經(jīng)梅毒、低血糖。,3.氯化物chloride,CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal: 120130mmol/L 臨床意義clinic significance： 減低 見于結(jié)腦最明顯、流腦、化腦、低氯血癥，病毒性腦炎無顯著變化。 增高 見于尿毒癥、腎炎。,(四)細(xì)菌檢查bacteriologic examination,1.direct smear Gramstain Neisseria menigitidis、streptococcus pneumoniae Acid-fast stain tubercle bacillus India ink preparation Cryptococcus 2.bacterial culture Staphylococcus aureus、streptococcus pneumoniae、Hemolytic streptococcus 、Escherichia coli Neisseria menigitidis、Haemophilus influenzae,三、選擇檢驗項目,（一）蛋白 1.蛋白電泳： （1）CSF和血清蛋白電泳的正常值 蛋白成分 腦脊液（%） 血清（%） 前白蛋白 26 無 白蛋白 5565 5068 1球蛋白 38 26 2球蛋白 49 613 球蛋白 1018 612 球蛋白 413 1020,（2）臨床意義： 前白蛋白 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 舞蹈病 腦血管 腦部感染 腦部腫瘤 帕金森氏 疾病 球蛋白 1球蛋白 2球蛋白 退行性變 周圍神經(jīng)炎 多發(fā)性硬化癥 腦腫瘤 病毒腦,2蛋白商 protein quotient 指球蛋白與清蛋白的比值 （1） 球蛋白 按公式計算：比值= 清蛋白 正常：0.30.7 （2）比值增加：神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、腦脊髓膜炎、結(jié)節(jié)病等。 減低：脊髓壓迫癥、腦瘤、化腦的急性期。,3免疫球蛋白immuneglobulin,CSF免疫球蛋白正常值 類型 參考值（mg/L） IgA 06 IgG 1040 IgM 013 IgE 0,CSF免疫球蛋白正常值 IgG亞型 占IgG總量的百分比（%） IgG1 668 IgG2 238 IgG3 74 IgG4 42.5,1970年 Tourtellotte 建議：IgG CSF比值=IgG CSF/Alb CSF（0.28） 1972年Delpech和Lichtblau建議：IgG指數(shù) 1977年Tibbling對此指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)記化 IgG CSF/Alb CSF 0.7 IgG S/Alb S 1975年Tourtellotte為了更好地評價中樞神經(jīng)IgG合成率創(chuàng)立了每日中樞神經(jīng)IgG合成率（IgG SYN）： IgG SYN=（IgG CSF-IgG S/369）-（Alb CSF-AlB S/230）IgG S/AlB S 0.43 5 （mg/dl）3.3mg/dl,4髓鞘堿性蛋白 myelin basic protein,MBP MBP測定作為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷指標(biāo)，但缺乏特異性。急性中樞神經(jīng)系疾病如神經(jīng)梅毒、腦血管意外、外傷等。 正常：4ug/L,（二）酶學(xué)檢查 enzyme labeled compound assay,有關(guān)疾病CSF酶診斷指標(biāo)的選擇 疾病名稱 CSF酶 細(xì)菌性腦膜炎 LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激 酶、CK及其同工酶 病毒性腦膜炎 LDH及其同工酶、ADA 惡性腫瘤 脫氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶 軟腦膜繼發(fā)性腫瘤 LDH同工酶 腦血管疾病 CK同工酶、AST、ALT 腦損傷 CK、AST、NSE、腺甘酸激酶 結(jié)核性腦膜炎 ADA、LYS,（三）其他other,1乳酸lactic acid： 正常 小于2.8mmol/L 增高：腦缺氧、缺血、腦損傷、出血、膿腫、多發(fā)性硬化癥、細(xì)菌性腦膜炎和結(jié)腦等。 2環(huán)磷酸腺苷adenosine phosphate cAMP 正常 13.02.3nmol/L 增高：當(dāng)腦和腦膜疾患時，由于細(xì)胞代謝紊亂而導(dǎo)致CSF中cAMP含量的改變，且較蛋白、糖、細(xì)胞計數(shù)敏感。,四、細(xì)胞學(xué)檢查cytology examination,（一）細(xì)胞收集方法 1沉淀室法： 2微孔薄膜篩濾法： 3玻片離心法： 4纖維蛋白網(wǎng)細(xì)胞捕獲法：,（二）細(xì)胞檢查 CSF基于近代細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)理論分為六大類細(xì)胞 1.CSF腔壁細(xì)胞（脈絡(luò)叢細(xì)胞，室管膜細(xì)胞，珠網(wǎng)膜細(xì)胞） 2.免疫活性細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞，淋巴樣細(xì)胞，漿細(xì)胞） 3.單核吞噬細(xì)胞（單核細(xì)胞，激活型單核樣細(xì)胞，巨噬細(xì)胞） 4. 多形核粒細(xì)胞（中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞） 5. 腫瘤細(xì)胞 6. 污染細(xì)胞（軟骨細(xì)胞，骨髓細(xì)胞）,（三）常見細(xì)胞形態(tài)及臨床意義,細(xì)胞 形態(tài) 意義 小淋巴細(xì)胞 與血中淋巴相似 正常CSF主要細(xì)胞，占 6070%。增加見于慢性 細(xì)菌、病毒感染 大淋巴細(xì)胞 正常偶見 意義同小淋巴細(xì)胞 激活淋巴細(xì)胞 著色較大淋巴淡 增加見于感染、珠血、腦梗 、 腦瘤 單核 與血中單核相似 正常CSF中占30% 增加見于病毒性腦膜炎 單核樣激活細(xì)胞 漿多，有突起 正常少見，意義同單核 細(xì)胞 漿細(xì)胞 與血中相似 正常無 增加見于炎癥、腫瘤、珠 血等 巨噬細(xì)胞 由單核進(jìn)一步激活 增加見于炎癥、出血、外傷 核偏側(cè)多見核仁12個 等疾病中后期,細(xì)胞 形態(tài) 意義 中性細(xì)胞 與血中相似 正常無 增高見于炎癥、外傷、出血、 梗塞、惡性腫瘤 嗜酸細(xì)胞 與血中相似 正常小于1%，嬰幼兒4% 增加見于結(jié)核、寄生蟲、病毒 、腦瘤 脈絡(luò)叢細(xì)胞 常成團(tuán)出現(xiàn)，核 正常偶見，無診斷價值 圓偏于一側(cè)，漿 常見于嬰幼兒腦積水、腦室 豐，粉紅 /藍(lán)灰 穿孔或造影術(shù)后 白血病 與骨髓/血中幼稚 腦膜白血病 細(xì)胞相似 腫瘤細(xì)胞 核大，核仁多而 腫瘤 大，核染色質(zhì)多,（四）常見腦、腦膜疾患的CSF改變,疾病 壓力 外觀 凝固 細(xì)胞 蛋白 糖 氯化物 細(xì)菌 化腦 混濁 可凝固 中性細(xì)胞 中、明顯 化膿菌 結(jié)腦 / 透/混 薄膜 早中性、晚淋巴 中 抗酸桿菌 病毒腦炎 透 （-） 早中性、后淋巴 輕 正 正 （-） 新隱球菌腦