快速康復(fù)十院經(jīng)驗(yàn)最終版版.ppt

,創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)（ERAS） 上海十院經(jīng)驗(yàn),同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 上海市第十人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,ERAS 術(shù)后快速康復(fù),丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,創(chuàng)傷骨科ERAS圍手術(shù)期流程,入院,評(píng)估,術(shù)后,術(shù)前,宣教,營養(yǎng)支持,預(yù)防性抗生素,疼痛管理,預(yù)防血栓,早期活動(dòng),早期拔管,出院,隨訪,保暖,關(guān)于ERAS，我們?cè)趺撮_展？,術(shù)前宣教,話療,告知,患者教育,術(shù)前鍛煉,心肺功能,增強(qiáng)信心,手術(shù)方案 加速康復(fù)措施,術(shù)前主動(dòng)肌力鍛煉,吹氣球 深呼吸 咳嗽 行走鍛煉,緩解焦慮和抑郁癥狀,骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查,患者營養(yǎng)需要量 患者營養(yǎng)受損程度 患者年齡,總分 3分 患者營養(yǎng)不良或有風(fēng)險(xiǎn)， 進(jìn)行營養(yǎng)支持,術(shù)前營養(yǎng)管理,骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查,術(shù)前禁食水,美國麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:100417,術(shù)后營養(yǎng)支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食 經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充 食欲欠佳可用促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉） 術(shù)后人血白蛋白使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,推薦使用抗生素品種第一、二代頭孢菌素，根據(jù)患者骨折類型及手術(shù)方式不同進(jìn)行不同時(shí)長(zhǎng)的抗生素使用。 老年髖部骨折術(shù)后抗生素通常為術(shù)后1天，不超過術(shù)后3天（手術(shù)當(dāng)天算第0天）。,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,頭孢呋辛2g帶入手術(shù)室,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術(shù)前：,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術(shù)中：,術(shù)后：,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,ERAS術(shù)中，術(shù)后保暖,NICE 2008指南： 圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5，失血量顯著減少 Anesth Analg 2000;91:978 84,手術(shù)室溫度通?？刂圃?2-24 監(jiān)測(cè)體溫，體溫在36以上 保暖 輸注液加溫 沖洗液加溫,限制術(shù)后靜脈補(bǔ)液量,建議： 但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,優(yōu)化深靜脈血栓預(yù)防,2016中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南,骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一 對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,早期功能鍛煉,1,CPM,氣壓儀使用,2,低分子肝素使用,3,彈力襪使用,4,術(shù)前充分評(píng)估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)； 停用氯吡格雷等影響血小板的藥物； Caprini評(píng)分大于5分，術(shù)前開始使用低分子肝素/口服X因子抑制劑； 術(shù)后12小時(shí)繼續(xù)使用抗凝藥物；關(guān)節(jié)置換病人不少于5周； 密切關(guān)注皮膚瘀斑等出血情況 出院改口服 依從性好,預(yù)防深靜脈血栓,我們的經(jīng)驗(yàn),ERAS術(shù)后早期活動(dòng),對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí) 之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí),胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌肉強(qiáng)度 肺功能 組織氧合 血栓栓塞 ,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,ERAS術(shù)后功能鍛煉,三分治療，七分鍛煉,早期階段 骨折后1-2周內(nèi)，以患肢肌肉主動(dòng)收縮活動(dòng)為主 中期階段 骨折后3-4周，纖維骨痂形成，骨折上、下關(guān)節(jié)均可活動(dòng) 后期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵時(shí)期，不同部位針對(duì)性的功能鍛煉,上肢骨折功能鍛煉,腕、肘屈伸,握拳、伸指、分指,前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn),捏小球練習(xí),抗阻力腕屈伸,術(shù)后第1天,抗阻力肩外展、旋轉(zhuǎn),術(shù)后2周抗阻力活動(dòng),上肢骨折功能鍛煉,術(shù)后3-4周抗阻力活動(dòng),梳頭練習(xí)，摸背練習(xí),挺胸練習(xí)，加強(qiáng)抗阻力肘關(guān)節(jié)力量,全面的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,下肢骨折功能鍛煉,股四頭肌靜止收縮,術(shù)后第1天,踝泵運(yùn)動(dòng),下肢骨折功能鍛煉,術(shù)后第1-2周,保持股骨不旋轉(zhuǎn)，不內(nèi)收情況下，做髖與膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),伸直訓(xùn)練,主動(dòng)滑行,主動(dòng)助力屈腿,主動(dòng)滑行,直腿抬高訓(xùn)練,CPM使用,反對(duì)的理由： 導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，腫脹，疼痛 增加手術(shù)切口的張力，不利于刀口的愈合 建議三周內(nèi)不易使用 解決辦法： 每天被動(dòng)屈伸1-2次膝關(guān)節(jié)，到位即可。,使用的理由： 多年來常規(guī)應(yīng)用，不會(huì)加重腫脹 患者痛苦小，易于接受,下肢骨折功能鍛煉,術(shù)后第4周加強(qiáng)髖、膝、踝部的肌力，以恢復(fù)行走能力,下肢骨折功能鍛煉,康復(fù)科醫(yī)師參加早查房，指導(dǎo)患者功能鍛煉 協(xié)作康復(fù)醫(yī)院無縫對(duì)接,康復(fù)科協(xié)同指導(dǎo)鍛煉,加速康復(fù)外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的多中心、非干預(yù)性隊(duì)列研究,由北京積水潭醫(yī)院吳新寶教授發(fā)起的加速康復(fù)外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的多中心、非干預(yù)性隊(duì)列研究（研究編號(hào)：CR2