透析充分性.ppt

血液透析充分性評估及影響因素,主要內(nèi)容,透析充分性定義、重要性及目標(biāo) 透析充分性評估及標(biāo)準(zhǔn) 透析充分性的評估方法及指標(biāo) 影響充分性因素及處理 小結(jié),4,1,2,3,5,血液透析充分性,定義：與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平給予透析量。 目的：保持病人較高生活質(zhì)量。 重要性：血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分。(K/DOGO指南和SOP) 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān),透析充分性,病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會回歸 患病率 死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,Santoro, Kidney Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無,周圍神經(jīng)病 變少或無,血液透析充分性的目標(biāo),SOP充分透析達(dá)到如下要求：,血透充分性評估標(biāo)準(zhǔn),（1）患者自我感覺良好。 （2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。 （3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5，透析前血壓 140/90 mmHg，透析后血壓 130/80 mmHg。 （4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。 （5）營養(yǎng)狀況良好。 （6）血液透析溶質(zhì)清除較好。具體標(biāo)準(zhǔn)見后。 小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR 達(dá)到65， spKt/V 達(dá)到1.2；目標(biāo)值URR 70%，spKt/V 1.4。,評分方法及指標(biāo),1 溶質(zhì)評估,2 容量評估,3 臨床綜合評估,尿素清除分?jǐn)?shù) Kt/V,水分清除,合并癥控制,尿素下降比率 URR,尿素清除分?jǐn)?shù)KT/V 是評價溶質(zhì)清除的重要指標(biāo)。 K：透析器的尿素清除率（每個透析器體外測量所得） T：每次透析時間 V：尿素分布容積（從體重、身高/體表面積計算出）,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超濾量（L） W 病人透析后的體重（kg）,尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V),例如：60Kg 透析4.5小時 透前BUN 30mol/L 透后10mol/L，超濾3kg KT/V=1.3620 可以用軟件計算： Ureaclearindex 安卓系統(tǒng),尿素下降率（URR）： URR=100X（1-C+/C0） C+：透后BUN C0：透前BUN,尿素下降率（URR）,理想溶質(zhì)清除,美國推薦的Kt/V和URR值,血液透析水分清除（容量）評估,1.水分清除非常重要，但往往被忽視 2.透析后能達(dá)到干體重 3.用或不用降壓藥，血壓控制正常 4.無水腫、心力衰竭,水負(fù)荷過多的危害,水潴留,心腦血管疾病,高鈉透析 注射高滲溶液 提前結(jié)束治療,臨床評估法 放射學(xué)診斷法 超聲評估法 同位素評估法 血漿標(biāo)志物測定法 動態(tài)血容量測定法 生物阻抗頻譜法 其 他,干體重的評估方法,臨床評估法,臨床評估：臨床準(zhǔn)確評估干體重比較困難，必須結(jié)合考慮不同組織間隙溶質(zhì)和水的含量。透析中出現(xiàn)的癥狀以及患者體重變化等因素。,營養(yǎng)好轉(zhuǎn) 肌肉增加（真體重增加） 營養(yǎng)不良 高估體重（水分增加） 低估干體重 超濾過多 真的低血壓 超濾過高（快） 組織液未及時被血管吸收 （脫水是脫血管內(nèi)的水，長水分布在組織間隙里）,體重增加,低血壓,臨床評估法,體液超負(fù)荷: 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、 頸靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài): 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。 此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時更好。,其他評估,放射線：難于做出臨床診斷時 肺門血管寬度 心臟橫徑 超聲評估法：下腔靜脈直徑/體表面積（IVCD）。超水負(fù)荷 IVCD11.5mm/m2 低水負(fù)荷 IVCD8mm/m2 同位素測定法：金指標(biāo)：價格高、只適用于研究 生物阻抗光譜(BCM): 需專門儀器 血漿標(biāo)志物心鈉素（ANP）,透析低血壓對血透充分性的影響,水潴留,超濾過大、過快,血容量下降,貧血 心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病 尿毒癥,透析時間 血流量,血透不充分,預(yù)防透析相關(guān)低血壓, 降低每次的脫水速度，減少脫水總量 限制體重增加幅度 增加透析次數(shù) 延長透析時間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 減少透析相關(guān)性低血壓,透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈 透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留 鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,水負(fù)荷過多的處理, 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析,其他評估指標(biāo),1.生化指標(biāo)：尿素氮肌酐、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和血漿白蛋白來判斷透析充分性，但需與營養(yǎng)狀態(tài)、體重綜合判斷，如營養(yǎng)不良、飲食差，體重和BUN下降是相對的。 2.血液學(xué)指標(biāo)：Hb，血小板、凝血指標(biāo)。反映尿毒癥狀態(tài)間接反映充分性。 3.其他：X線、心電圖、超聲、肌電圖、骨密度,監(jiān)測指標(biāo)及頻率,1.根據(jù)患者情況每3個月測定尿素氮、肌酐以做新評估。 2.每1-3個月測血常規(guī)（建議1個月） 3.每3-6個月，測定PTH、血鈣、血磷一次，有特殊情況隨時測。 4.每6個月測肝炎標(biāo)志物（乙、丙肝）肝功能、鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白，根據(jù)情況查胸片、心電圖、心臟彩超。,影響Kt/V和URR的因素, 病人的體重 透析器的復(fù)用情況 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標(biāo)本采集時機(jī) 透析相關(guān)因素,血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響,再循環(huán) %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,Kt/V不達(dá)標(biāo)處理流程,透析后血標(biāo)本采集時機(jī)對BUN和Kt/V的影響（NKF-K/DOQI),血標(biāo)本采取,1.透析前抽血 1）動靜脈內(nèi)瘺者：于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。 2）深靜脈置管者：于透析前先抽取10 ml 血液并丟棄后，再抽血樣送檢。避免血液 標(biāo)本被肝素封管溶液等稀釋。 2.透后抽血 為排除透析及透后尿素反彈等因素影響血尿素水平，要求在透析將結(jié)束時，首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 ml/min 維持10 s，停止血泵，于20 s 內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本?；蚴紫仍O(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100 ml/min，15 30 s 后從動脈端抽取血標(biāo)本。,總結(jié),1.