下肢靜脈血栓物理.ppt

,DVT是一種常見的疾病，歐美發(fā)病率較高 僅美國: 25萬人次/年，發(fā)病率1.6 80歲男性:10.7 發(fā)病率:我國歐美國家 但每年新發(fā)病人數(shù)仍較多。,急性DVT,肺栓塞,臨床猝死,病 因,靜脈血栓形成 三大 因素,血流滯緩,靜脈壁損傷,高凝狀態(tài),19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家 魏爾嘯（VIRCHOW）提出,易患因素,年齡 制動 靜脈血栓史 惡性腫瘤 手術(shù) 創(chuàng)傷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 其他,產(chǎn)后 口服避孕藥 血型 人種 中心靜脈插管 腸炎 Cockett 綜合征 原發(fā)性血液高凝狀態(tài),DVT的危險因素,病理生理,分泌溶栓物質(zhì)溶解血栓；白細(xì)胞，尤其單核細(xì)胞侵入血栓激活u-PA和t-PA 內(nèi)皮細(xì)胞長入再通 半年10年 瓣膜損傷,無粘連易致肺栓塞,并發(fā)癥,“三聯(lián)征”,靜脈血栓后遺癥,肺栓塞,1肺栓塞 早期易肺栓塞 國外DVT：肺栓塞 2050，90為下肢 大多數(shù)無癥狀或僅有輕微癥狀 缺氧癥狀（呼吸困難、胸悶、紫紺等） 部分病人有胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀 致病人猝死 Coon等報道，醫(yī)院內(nèi)死亡病人中肺栓塞占15%,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 王仕華,DVT患者,80%,80%,病理分類,中央型,病理分類,周圍型,病理分類,混合型,臨床表現(xiàn),患肢腫脹 疼痛和壓痛 Homan征足背曲時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征腓腸肌壓痛性 淺靜脈曲張 股青腫 股白腫,股青腫當(dāng)混合型DVT廣泛累及下肢深靜脈和肌肉內(nèi)靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞-高度水腫。由于淤血嚴(yán)重-劇烈疼痛，患肢皮膚呈暗紫色，稱作疼痛性股青腫（phlegmasia caerulea dolens）。 動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進(jìn)而發(fā)生高度循環(huán)障礙。全身反應(yīng)重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。,股白腫當(dāng)下肢靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到最高程度，腫脹呈可凹性及高張性，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內(nèi)。當(dāng)合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張，稱作疼痛性股白腫（phlegmasia alba dolens）。,輔助檢查,D-dimer 彩超 容積描記法 下肢靜脈造影 CT MRV 放射性核素檢查,靜脈造影,診斷金標(biāo)準(zhǔn)；有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥 1942年Homan-靜脈造影致血栓形成 1976年Albrechtsson和Olsson研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成,血管彩色多普勒,已取代靜脈造影成為急性下肢DVT的主要檢查方法,無創(chuàng)性,深靜脈血栓形成的范圍程度,血流速度,鑒別診斷,下肢淋巴水腫 下肢局部血腫,治療,致死性PE,有癥狀VTE,近端DVT,腓腸肌DVT,年發(fā)生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常見的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率“3,骨科術(shù)后VTE發(fā)生率,未進(jìn)行 血栓預(yù)防,DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %* 致死性PE 幾乎沒有,已進(jìn)行 血栓預(yù)防, 權(quán)威性 對23個章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧 來自12 個國家的 90 位專家共撰寫了82 篇綜述 強(qiáng)調(diào)多中心、RCT臨床研究 靈活性 對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn),2008ACCP（第八版）抗凝指南,Grade 1（1級推薦） 獲益明確大于或不大于風(fēng)險、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦） Grade 2（2級推薦） 對獲益和風(fēng)險、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議） 證據(jù)級別 高質(zhì)量：A 中等質(zhì)量：B 較低質(zhì)量：C,ACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度,推薦：,1A、1B、1C,建議：,2A、2B、2C,DVT藥物治療： 高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A） 嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）,存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A） 首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A） 首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到3040mmHg （證據(jù)級別：1A）,應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A） DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用全身靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A） 對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A） 調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.03.0)（證據(jù)級別：1A） 不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.14.0）; 不推薦INR低于2.03.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.51.9)（證據(jù)級別：1C） DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1A）,DVT手術(shù)介入治療： 近端DVT（發(fā)病14天內(nèi)或預(yù)計生命期大于1年）可以考慮導(dǎo)管溶栓（ CDT )（2B）或手術(shù)取栓（2B），以縮短恢復(fù)時間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS） CDT成功后可以用球囊擴(kuò)張或支架治療殘余靜脈疾病（2C） DVT患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（1A）,VTE治療領(lǐng)域新進(jìn)展： LMWH的地位愈發(fā)重要 新型抗凝藥物的出現(xiàn) 強(qiáng)烈的負(fù)面評價： 全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物,我院收治下肢深靜脈血栓部分資料統(tǒng)計 2008-07-2010-07,病因,57,22,20,15,12,11,9,4,2,2,外科手術(shù),29,13,6,4,3,2,部位及合并癥,自健側(cè)穿刺股靜脈,釋放下腔靜脈濾器,切開取栓（切開分