農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與政策建議.doc

農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與政策建議2003年衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的意見，此后各地先后展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，取得了一些積極的社會(huì)效應(yīng)，同時(shí)也暴露出一些問題。本文以河北省DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革為例，認(rèn)為當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)存在明顯缺陷。DZ縣是河北省的一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一定發(fā)展，實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備一定的醫(yī)療基礎(chǔ)。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以前，農(nóng)民因病致貧、返貧現(xiàn)象在DZ縣農(nóng)村普遍存在。為緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，從以人為本的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，從2006年1月起正式啟動(dòng)了DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作。在改革成效上，較好地實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo),第一批參合農(nóng)民達(dá)594759人，參合率達(dá)64.6%，完成預(yù)定目標(biāo)；資金籌集總額預(yù)計(jì)29741324元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助預(yù)計(jì)占40.00%，省級財(cái)政配套資金占28.10%，縣級財(cái)政配套資金占13.37%、農(nóng)民繳費(fèi)資金占18.63%。并且在一定程度上緩解了農(nóng)民群眾“看病難”、“看病貴”問題，受到了廣大參合農(nóng)民的普遍歡迎，在一定程度上緩解了因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，取得了良好的社會(huì)效益。但是同時(shí)也暴露出很多問題，并且是事關(guān)農(nóng)民能否從改革中真正受益、改革能否持續(xù)等重大問題。一、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的反思：制度缺陷（一）合作醫(yī)療運(yùn)行管理成本過高，相關(guān)費(fèi)用開支難以有效落實(shí)按照國家衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見規(guī)定，“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取”。但問題是新農(nóng)合制度的運(yùn)行和管理總是需要一定開支的。那么這些開支誰來承擔(dān)?制約新農(nóng)合發(fā)展的另一個(gè)瓶頸就是新農(nóng)合制度的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用誰來“埋單”?這是所有試點(diǎn)縣都面臨的一個(gè)難題。首先，合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。DZ縣有90萬農(nóng)村居民，且居住相當(dāng)分散，農(nóng)民繳費(fèi)部分需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當(dāng)高。同時(shí)由于歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費(fèi)等原因，造成部分農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，導(dǎo)致籌資困難程度增加。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。其次，縣級財(cái)政需支付的資金不僅僅是配套資金，還包括合作醫(yī)療運(yùn)行管理費(fèi)用，主要包括兩個(gè)方面:一是專門從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的工資和福利等。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理、設(shè)備購置與維護(hù)、監(jiān)督宣傳和資金劃撥的等支出。這些費(fèi)用都將由縣級財(cái)政來負(fù)擔(dān)。據(jù)高廣穎、趙亮、魏巍等人對黑龍江和云南六縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行和管理成本的研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行、管理和籌資的人均成本為3.59元。從DZ縣預(yù)算安排情況看，配套資金以外的其他資金占到了本級預(yù)算安排新農(nóng)合資金的65%左右。對于財(cái)政狀況較弱的貧困地區(qū)是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。DZ縣地方財(cái)政2005年一般預(yù)算收入為26183萬元，上級財(cái)政轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助為28462萬元，全縣地方可用財(cái)力為54645萬元，按財(cái)政供養(yǎng)人員計(jì)算的人均財(cái)力為27222元，在河北省排第31位，是一個(gè)日子比較好過的縣。在中西部的一些財(cái)政困難縣，人均財(cái)力在15000元以下，屬于典型的“吃飯財(cái)政”，要從資金投入上保證新農(nóng)合的可持續(xù)性需要，只能依賴中央和省、市加大轉(zhuǎn)移支付力度。如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行費(fèi)用得不到解決，必然難以持續(xù)下去。而如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療再次失敗的話，再想以政府主辦的方式建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，將會(huì)是難上加難。（二）基金補(bǔ)償方式不合理河北省合作醫(yī)療基金實(shí)行的是大病統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的補(bǔ)償方式。政策制定者認(rèn)為設(shè)立個(gè)人賬戶的理由主要有兩個(gè)：一是希望用個(gè)人賬戶解決部分門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問題；二是認(rèn)為農(nóng)民只重個(gè)人利益，互助共濟(jì)意識差，希望通過建立個(gè)人賬戶來提高廣大農(nóng)民的參合積極性。應(yīng)該說，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中建立個(gè)人賬戶是一種“近視”的做法，姑且不論養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行中存在的各種問題，單從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨來說，這種做法也是與之相悖的。國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見中明確指出：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助共濟(jì)制度，其基本原則是大病統(tǒng)籌，強(qiáng)調(diào)的是農(nóng)民之間的互助共濟(jì)。然而個(gè)人賬戶的出現(xiàn)則抹殺了這種互助共濟(jì)性，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度變成了一種形式的由國家財(cái)政全額供款的社會(huì)福利制度。至于設(shè)立個(gè)人賬戶的兩點(diǎn)理由，也是難以成立的。首先，就現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用水平來看，個(gè)人賬戶中積累的少量資金對農(nóng)民門診費(fèi)用的保障作用微乎其微。根據(jù)衛(wèi)生部的“國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，2003年農(nóng)村居民平均每次急診就診費(fèi)用為91元，因此個(gè)人賬戶基本起不到資金保證的作用。其次，重視個(gè)人利益是人類的天性，現(xiàn)在的政策是個(gè)人出10元參保，加上國家補(bǔ)貼的40元，就可以得到同自己交納50元一樣水平的醫(yī)療保障；如果個(gè)人不愿意交這10元參保，就什么也得不到，兩相比較，農(nóng)民肯定會(huì)選擇參保，并不需要個(gè)人賬戶來提高農(nóng)民的參保積極性。此外，啟用農(nóng)民個(gè)人賬戶要投入登記、建賬、結(jié)算等一系列管理費(fèi)用，成本太高，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。左菁的研究表明：設(shè)立個(gè)人賬戶后其運(yùn)作成本至少占整個(gè)合作醫(yī)療基金運(yùn)行成本的60%以上。對重慶市渝州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查也表明，建立個(gè)人賬戶導(dǎo)致了很高的個(gè)人賬戶資金沉淀率，2005年度該區(qū)的個(gè)人賬戶資金沉淀率高達(dá)50%。（三）資金監(jiān)管上存在較大的風(fēng)險(xiǎn)按照國家合作醫(yī)療管理辦法規(guī)定，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬縣級合作醫(yī)療管理委員會(huì)。但在實(shí)際操作中，DZ縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門，同時(shí)，由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個(gè)賬戶，基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門既管政策，又管基金收支，既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，缺乏科學(xué)的制約機(jī)制。雖然縣級政府加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，并建立了審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度，但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（四）醫(yī)療體制改革滯后由于醫(yī)療體制改革滯后，目前的合作醫(yī)療缺乏對供方行為的有效制度約束，而這將是新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革最大的障礙。在許多地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)劃與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式相同或類似，即都是被動(dòng)地報(bào)銷保戶的醫(yī)療賬單。這種運(yùn)作模式容易引發(fā)醫(yī)療供方甚至患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，最終很可能導(dǎo)致醫(yī)療支出急劇增長。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費(fèi)用和門診費(fèi)用上漲較快；處方藥物和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項(xiàng)目過多，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不少農(nóng)村居民反映，合作醫(yī)療買的藥貴，雖可報(bào)銷一部分，但是自己承擔(dān)的部分并沒有切實(shí)減少，與在別處買藥沒有什么差別。在很多地區(qū)地方，合作醫(yī)療實(shí)行后，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)普遍上漲的趨勢，患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了，通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)大打折扣。我們將DZ縣實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療前后的人均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的次均住院費(fèi)用有所降低，降低幅度為11.70%，而在縣級醫(yī)院住院的次均住院費(fèi)用增長幅度為35.74%，縣級以上醫(yī)院住院的次均住院費(fèi)用增長幅度為27.85%，這樣比較得出的結(jié)論是實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的病人比改革以后少付603.27元，在縣級醫(yī)院住院的病人比改革前少付109.24元，而在縣級以上醫(yī)院住院的病人比改革前還要多付808.56元，這樣的結(jié)果令人深思。表1DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革前后住院費(fèi)用比較改革以前次均住院費(fèi)用改革以后次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用增長幅度次均住院費(fèi)用增長絕對額實(shí)際報(bào)銷比例改革以后病人實(shí)際支出改革前后病人實(shí)際支出比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院12321087.88-11.70%-144.1242.21%628.73603.27縣級醫(yī)院19792686.3935.74%707.3830.40%1869.76109.24縣級以上醫(yī)院1009012899.6927.85%2809.6915.51%10898.56-808.56（五）其他問題一是農(nóng)民小農(nóng)意識嚴(yán)重。農(nóng)民希望有合作醫(yī)療制度，但對醫(yī)療消費(fèi)卻存在僥幸心理，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的認(rèn)識，互助共濟(jì)意識薄弱，涉及到繳納費(fèi)用時(shí)，往往是年老多病的愿意參加，身體狀況好的，卻因?yàn)椤皯{什么拿錢給別人治病”的思想不愿繳費(fèi)。因此實(shí)行自愿參保政策，可能造成參保人員不穩(wěn)定、參保覆蓋面低的問題。二是部分農(nóng)民對政策信任度有待提高。我國以往曾搞過幾次合作醫(yī)療，但由于制度與模式的不成熟均以失敗告終。此次新合制度改革中，部分農(nóng)民對于醫(yī)藥費(fèi)是否能夠順利報(bào)銷、報(bào)銷多少，心中無底，對政策持懷疑和觀望態(tài)度，所以第一批農(nóng)民參合率不是很高。三是鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)資源難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。這在我國農(nóng)村是普遍現(xiàn)象，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距很大，農(nóng)村占總?cè)丝?0%，僅擁有不到20%的衛(wèi)生資源。四是衛(wèi)生部門由于沒有經(jīng)驗(yàn)，怕報(bào)銷支出失控，在報(bào)銷程序、報(bào)銷審核條件和報(bào)銷費(fèi)用控制上，有偏之于嚴(yán)的傾向，在不違反政策的前提下盡力抬高報(bào)銷“門檻”，減少報(bào)銷費(fèi)用開支，可能在一定程度上使參合農(nóng)民產(chǎn)生報(bào)銷難的印象，影響農(nóng)民參合積極性。五是縣外就醫(yī)人員用藥控制困難。根據(jù)表1可以看出，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縣鄉(xiāng)兩級，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例只有15.51%，而縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷比例分別為30.40%和42.21%，其主要原因是上級各醫(yī)院不按河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄用藥。二、推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的政策建議（一）堅(jiān)持量力而行的原則推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制是一項(xiàng)利國利民的實(shí)事好事，但是，在推廣過程中，應(yīng)堅(jiān)持量力而行、實(shí)事求是的原則，財(cái)力條件差、無力承擔(dān)配套資金和其它前期費(fèi)用的縣，應(yīng)暫緩?fù)菩?，已推行的縣，對其考核評價(jià)要求也不應(yīng)“一刀切”，應(yīng)充分考慮縣級財(cái)政的實(shí)際情況，以保護(hù)基層對新農(nóng)合制度改革的積極性，防止形成不切實(shí)際的“政績工程”，讓農(nóng)民得到切切實(shí)實(shí)的實(shí)惠。（二）努力降低農(nóng)民參加合作醫(yī)療的成本醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，是制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作順利運(yùn)行的諸多難點(diǎn)之一，也是關(guān)系到廣大農(nóng)民能否真正從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到實(shí)惠的關(guān)鍵問題。建議一是建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的監(jiān)督管理機(jī)制，確保這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度和紀(jì)律，遏止大處方、亂檢查現(xiàn)象；二是制定按病種醫(yī)療費(fèi)限費(fèi)制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用失控現(xiàn)象；三是探索試行新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一政府采購、配送機(jī)制，切實(shí)將過高的藥品價(jià)格降下來，讓參合農(nóng)民能買得起藥、治得起病。四是建議上級醫(yī)院對各地參合農(nóng)民就醫(yī)用藥也按河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄執(zhí)行。（三）進(jìn)一步完善補(bǔ)償報(bào)銷運(yùn)行管理機(jī)制在確?；鸢踩\(yùn)行的前提下，積極探索科學(xué)、合理、簡便、易行的補(bǔ)償報(bào)銷管理模式和程序，切實(shí)解決“報(bào)銷難”的問題，取信于民；同時(shí)，在確?！笆罩胶猓_保支付”的前提下，適時(shí)調(diào)整和優(yōu)化補(bǔ)助方案，減少資金沉淀，盡力提高對大病和醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)較多的特殊常見病、慢性病、多發(fā)病的保障水平，切實(shí)減輕農(nóng)民因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)民真心感受到合作醫(yī)療的好處，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響力。（四）上級財(cái)政應(yīng)加大支持力度從理論上說農(nóng)村醫(yī)療屬于外溢性的公共品，需要各級政府共同提供。上級財(cái)政應(yīng)充分考慮縣級財(cái)政的實(shí)際困難，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金的支持力度，對配套資金以外的其他資金，如新建機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)、宣傳經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購置與維護(hù)、改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件等，也一樣要給予大力支持，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作順利運(yùn)行。（五）改革合作醫(yī)療基金管理體制各地要根據(jù)合作醫(yī)療制度運(yùn)行情況，逐步完善基金支付辦法，方便群眾及時(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的提高，合作醫(yī)療逐步向社會(huì)醫(yī)療保障制度過渡并輔之以商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該是今后的發(fā)展趨勢。目前，一些地區(qū)已經(jīng)結(jié)合自身試點(diǎn)情況做出了一些嘗試，如浙江省、河南省新鄉(xiāng)市等地區(qū)采取委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行基金管理和審核報(bào)銷的辦法，取得了一定成效。他們的做法是，政府制定基金管理和補(bǔ)償報(bào)銷方案，通過付費(fèi)購買保險(xiǎn)公司的服務(wù)，使原有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從繁重的審核報(bào)銷工作中解脫出來，集中精力從事監(jiān)管工作；保險(xiǎn)公司利用基金管理和保險(xiǎn)理賠的專業(yè)優(yōu)勢，按照政府的要求承擔(dān)審核報(bào)銷業(yè)務(wù)，定期向社會(huì)公示報(bào)銷情況，接受主管部門監(jiān)督，形成了一種管辦分離、相互制約、規(guī)范運(yùn)作的機(jī)制，有效解決了經(jīng)辦能力不足和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)膨脹的問題，明顯降低了運(yùn)行成本，提高了經(jīng)辦水平，強(qiáng)化了監(jiān)督管理。這些方法都值得做進(jìn)一步的研究探索。（六）科學(xué)評估、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案，最大限度地提高對農(nóng)民的補(bǔ)償程度和水平。從浙江試點(diǎn)縣年度合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況看，27個(gè)試點(diǎn)縣中的15個(gè)縣合作醫(yī)療結(jié)余基金，占基金收