骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案

.巫溪縣中醫(yī)醫(yī)院外二（骨傷）科橈骨遠(yuǎn)端骨折圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案（2016-10-01）（一） 早期 1.辨證論治 （1）風(fēng)寒濕痹 行痹 癥狀：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈曲不利，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，苔薄白，脈浮。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減。酸痛以膝踝等為主者，可加獨(dú)活、牛膝、防己等通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。腎氣不足者可加杜仲、桑寄生、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，可加芍藥、知母等。中成藥：可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛液、蠲痹口服液等。痛痹癥狀：以肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯中成藥：可選擇具有祛風(fēng)散寒止痛功效的中成藥，大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、五虎散等 著痹 癥狀：以關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩。治法：薏苡仁湯加減。關(guān)節(jié)疼痛明顯加全蝎3g、地龍15g、牛膝15g；關(guān)節(jié)重著冷痛，陰雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙靈脾15g。中成藥：可選擇具有祛風(fēng)除濕，活血止痛功效的中成藥，祖師麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。 （2）風(fēng)濕熱痹 癥狀：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛方藥：大秦艽湯加減。關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤30g，關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g，關(guān)節(jié)游走痛加海風(fēng)藤15g。中成藥：可選擇具有鎮(zhèn)痛祛寒，通經(jīng)活絡(luò)功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、通絡(luò)開(kāi)痹片、四妙丸、三妙丸等2.外治 （1）中藥外洗：早期可運(yùn)用活血中藥、外用協(xié)定處方損傷洗劑治療，每日二次，可有效消除關(guān)節(jié)腫脹，減少關(guān)節(jié)積液。（2）中藥外敷：運(yùn)用羅氏傷科的祖方“三黃散瘀膏”，主要有大黃、黃芩、黃柏組成，功效清熱涼血、緩解疼痛，可用于早、中期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，三日一次。（3）中藥熏洗：運(yùn)用我科自擬方，主要功效活血化瘀、溫經(jīng)通陽(yáng)、舒筋活絡(luò)、接骨續(xù)筋，藥物組成有蘇木、當(dāng)歸、三棱、川椒、雞血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄生、威靈仙、續(xù)斷、天仙藤。下肢加牛膝、木瓜。每日二次，二周為一療程，適用于各期骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)僵硬患者效果尤為明顯。（5）關(guān)節(jié)內(nèi)中藥注射：用川芎嗪關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療早期、中期的骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著。3.針灸治療 早期以寒濕痹阻為主，癥見(jiàn)膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤(rùn)、脈沉細(xì)。治療采用局部配遠(yuǎn)端常規(guī)取穴，選35穴加溫針灸以溫經(jīng)散寒，也可采用腹針。選穴：以取膝關(guān)節(jié)周?chē)蜓橹?，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等。腹針：天地針(中脘、關(guān)元) 、外陵、大橫、滑肉門(mén)、下風(fēng)濕點(diǎn)、氣旁。左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變, 取穴以腹部左側(cè)穴位為主, 右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變多取腹部右側(cè)腧穴。4.推拿治療患者仰臥位，膝下墊薄枕，醫(yī)者立于患側(cè)。（1）點(diǎn)穴法：取膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴點(diǎn)按時(shí)有酸脹感為宜。（2）按揉法：以拇指和掌心按揉髕骨及周?chē)浗M織，使局部產(chǎn)生溫?zé)岣?。?）彈拔法：以雙手大拇指指端彈拔壓痛最明顯處35 次。（4）滾法：用大小魚(yú)際、拳背施滾法于股四頭肌、膝內(nèi)外側(cè)。（5）提髕法：術(shù)者用四指提拿髕骨反復(fù)10 余次。（6）屈膝法：醫(yī)者一手扶膝，一手抓踝，使膝關(guān)節(jié)極度屈曲，并推向腹部?；蚧颊吒┡P位，術(shù)者一手壓在蟈窩處，一手抓住踝部壓向臀部，可連續(xù)操作10 余次。（7）搓法：雙手掌對(duì)擠從股部搓至小腿，結(jié)束手法。5.其他非藥物治療（1）生活方式改變；（2）運(yùn)動(dòng)方式改變；（3）減輕體重；（4）步行輔助工具的使用；（5）穿矯形鞋；（6）穿戴支具。（二）中期 1.辨證論治 （1）寒濕痹阻 癥狀：關(guān)節(jié)冷痛重著，或腫脹，局部畏寒，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡苔薄白，脈弦緊或弦緩。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò) 方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。中成藥：選擇具有散寒除濕，溫通功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕藥丸等。（2）濕熱阻絡(luò)癥狀：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，局部觸之發(fā)熱，口渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：白虎桂枝湯加減。中成藥：選擇具有清熱通絡(luò)、止痛功效的中成藥，濕熱痹顆粒、三妙丸等。（3）痰濕結(jié)滯癥狀：腫脹持續(xù)日久，肌肉硬實(shí)，筋粗筋結(jié)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡苔白膩，脈滑。治法：溫陽(yáng)、利水、化痰。方藥：五苓散合二陳湯。中成藥：選擇具有消痰化瘀、溫陽(yáng)作用的中成藥，舒關(guān)清絡(luò)沖劑、舒筋活血片等。2.外治 （1）中藥熏洗：方法同早期。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)中藥注射：方法同早期。 3.針灸治療中期病邪入里，治療除局部選穴外，尚應(yīng)加用遠(yuǎn)部取穴，其拔火罐療法。選穴：局部選穴：血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴等。遠(yuǎn)部選穴：三陰交、懸鐘、大杼等拔火罐：毫針常規(guī)刺加刺絡(luò)拔罐以加強(qiáng)活血化瘀之力;在阿是穴常規(guī)消毒后,右手持三棱針對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)連續(xù)快速點(diǎn)刺34點(diǎn),立即用火罐吸附于點(diǎn)刺處,可見(jiàn)罐內(nèi)血液流出,留罐510分鐘,以血液微凝成塊為度。董氏奇穴：心膝、膽穴等腹針：方法同早期。4.推拿治療 方法同早期。5.小針刀（1）結(jié)合X光片找出壓痛最明顯的點(diǎn)，用龍膽紫作上標(biāo)記。（2）用2%碘酒局部消毒，75酒精脫碘2次，帶無(wú)菌手套，蓋無(wú)菌孔巾。（3）用2%利多卡因進(jìn)行局麻。（4）右手持漢章牌4號(hào)小針刀，沿與肌肉神經(jīng)纖維平行方向進(jìn)針，小針刀刺人皮膚后，讓刀口線和骨刺豎軸垂直，在骨刺尖部作切開(kāi)松解術(shù)和鏟磨手法。術(shù)畢，出針，施術(shù)點(diǎn)注射強(qiáng)的松龍注射液40mg及維生素B12注射液25 g。（5）施術(shù)部敷創(chuàng)可貼3天，注意防水，3天后除去創(chuàng)可貼。（6）手法治療：患者仰臥，醫(yī)生右手向上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)各方向彈推髕骨各10次；然后，醫(yī)生一手握住踝關(guān)節(jié)上方，另一手托住小腿上部，內(nèi)旋、外旋、屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)各10次。每日1次，10次為1療程。（三）晚期 1.辨證論治 （1）肝腎虧虛癥狀：膝部酸痛反復(fù)發(fā)作，膝軟無(wú)力，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減中成藥：選擇具有補(bǔ)益肝腎功效的中成藥，益腎蠲痹丸等（2）氣血虛痹 癥狀：骨節(jié)酸痛，時(shí)輕時(shí)重，而以屈伸時(shí)為甚，或筋肉時(shí)有驚掣跳動(dòng)，面黃少華，心跳乏力，短氣，肌肉瘦削，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡弱或細(xì)數(shù)。治法：培補(bǔ)肝腎、益氣活血,佐以通絡(luò)方藥：十全大補(bǔ)湯加減 中成藥：選擇具有培補(bǔ)肝腎、益氣活血作用的中成藥，壯腰關(guān)節(jié)止痛丸等（3）尪痹 癥狀：臨床以關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨性腫大畸形、屈伸功能?chē)?yán)重受限為特征?；颊呒∪馕s，形體消瘦，舌淡，苔薄，脈弱。治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：尪痹丸中成藥：選擇具有補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛功效的中成藥，祛寒逐風(fēng)合劑、尪痹沖劑等 2.外治 方法同早期。3.針灸治療 方法同早期。4.圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用 術(shù)前術(shù)后運(yùn)用丹參注射液預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后待切口愈合后可運(yùn)用蘇木、當(dāng)歸、三棱、川椒、雞血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄生、威靈仙、續(xù)斷、天仙藤 、牛膝、木瓜等重要熏洗，配合功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能。三、中醫(yī)治療效果上述綜合治療方法是我科在多年的臨床研究的基礎(chǔ)上逐步完善形成的，療效確切，主要體現(xiàn)在：1.早期膝關(guān)節(jié)脹痛減輕，膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生頻率明顯降低；中期可減輕肢體沉重感，減輕疼痛、肌肉萎縮，以及關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.晚期可減輕膝關(guān)節(jié)局部疼痛和放射痛，顯著降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。膝痹病是骨科中的“難癥”，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法經(jīng)臨床證實(shí)療效確切，可有效地延緩膝痹病的發(fā)展，保存關(guān)節(jié)功能，療效明顯優(yōu)于單純用西藥或手術(shù)治療。我科有專(zhuān)科研究室，并與浙江中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心聯(lián)合進(jìn)行專(zhuān)科專(zhuān)病研究，我科室膝痹病的中醫(yī)療效達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。（1）中藥外洗、中藥外敷、熏洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)穴位注射具有活血化瘀、改善局部血運(yùn)、消除水腫和關(guān)節(jié)積液的作用；我科羅氏傷科的祖方“三黃散瘀膏”對(duì)早、中期的膝痹病關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腫痛臨等的治療效果優(yōu)于西醫(yī)關(guān)節(jié)腔積液抽取+關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射+非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，且痛苦小、費(fèi)用少、副作用小。（2）針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)較多，在國(guó)內(nèi)其療效已得到大家肯定；國(guó)外也有報(bào)道針灸在緩解關(guān)節(jié)及其周?chē)∪夂图‰斓奶弁从酗@著的效果。我科傳承了金氏針灸學(xué)術(shù)特點(diǎn)，把握不通則痛、不榮則痛的病機(jī)特點(diǎn)，臨床注重辨證施治，攻補(bǔ)兼施。選穴組方整體與局部相結(jié)合，針刺和灸法相結(jié)合，并結(jié)合刺絡(luò)拔罐和董氏奇穴等特殊療法。腹針運(yùn)用針刺刺激腹部俞穴，激發(fā)經(jīng)氣，舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到治療目的。我科的針灸治療具有無(wú)明顯創(chuàng)傷，治療成本較低，療效滿意的優(yōu)勢(shì)。（3）傳統(tǒng)推拿手法可松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，加強(qiáng)股四頭肌肌力，緩解或消除局部疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)與負(fù)荷能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡；關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴(kuò)散，加速滑膜的分泌和吸收，改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)軟骨組織的再生和功能恢復(fù)，清除關(guān)節(jié)的有害物質(zhì)，加快自身修復(fù)。加之該法成本較低，屬無(wú)創(chuàng)療法，簡(jiǎn)潔實(shí)用，療效顯著，臨床與中藥熏蒸結(jié)合，共具疏通腠理、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕之功，被廣大患者所接受。（4）功能鍛煉屬中醫(yī)導(dǎo)引療法的一種，它貫徹中醫(yī)“動(dòng)于靜”相結(jié)合的原則促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮的一中有效手段。（5）小針刀已成為一門(mén)特殊的學(xué)科，其療效已得到大家肯定，針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，膝痹病的根本病因主要是受外在因素的影響形成的。用針刀在骨刺處進(jìn)行剝離松解，配合手法治療，解除了拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，從而使此病得到根本性的治療。針刀配合手法治療膝痹病，療效確切，費(fèi)用低，見(jiàn)效快，值得臨床推廣使用。（6）晚期膝痹病非手術(shù)治療效果欠佳，中醫(yī)藥在圍手術(shù)具有較好的優(yōu)勢(shì)，尤其是術(shù)前改善患者的癥狀、提高患者的體質(zhì)、免疫力和手術(shù)耐受