溫病學(xué)病例分析題.doc

病例1張某，男性，48歲，工人。病史：患者于1976年2月13日起病，開(kāi)始見(jiàn)發(fā)熱，惡寒，頭痛，咽痛，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為飯粒及胃液，診其舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮略數(shù)，。2月18日發(fā)熱增高，體溫達(dá)39.5，并見(jiàn)心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質(zhì)較紅，苔薄白而干，脈弦數(shù)。2月21日發(fā)現(xiàn)神志不清，不語(yǔ)，間有煩躁不安，發(fā)熱在37.838.5之間，以下午及夜晚偏高，舌質(zhì)降，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。證型：風(fēng)溫，熱入營(yíng)分病機(jī)：主要為熱郁營(yíng)分，營(yíng)陰受損，心神被擾。熱郁營(yíng)分，則身熱夜甚，舌紅降。營(yíng)陰受損，則咽干不甚渴，脈細(xì)數(shù)。熱邪入營(yíng)，心神被擾，則心煩燥擾，譫語(yǔ)。治法：透熱轉(zhuǎn)氣方藥：清營(yíng)湯（犀角，生地，玄參，竹葉，麥冬，丹參，黃連，銀花，連翹）病例2趙某，女性，12歲，學(xué)生。于1978年2月11日下午，因高熱，頭痛，劇烈嘔吐一天，由急診入院。病史：患者于兩天前，中午放學(xué)回家后，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，微惡寒，心煩，口渴等癥，曾在某醫(yī)院診治，效果不顯，今晨各癥加甚，嘔吐頻頻，下午由其父送來(lái)急診。入院時(shí)檢查摘要：體溫40C，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓110/80mmHg,神志尚清，肌膚可見(jiàn)紅色斑點(diǎn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征（+），布氏征（+），腦脊液混濁，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多。西醫(yī)診斷為“流腦”。診治經(jīng)過(guò)：入院后曾用青霉素、鏈霉素及磺胺等藥物。12日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診時(shí)：患者高熱煩躁，面色紅赤，頭痛如裂，頸項(xiàng)強(qiáng)直，汗出濕衣，肌膚發(fā)斑，呼吸氣粗，口渴欲飲，嘔吐時(shí)作，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。證型：春溫，氣血兩燔引動(dòng)肝風(fēng)病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴。灼熱營(yíng)陰，熱擾心神，則心煩躁擾，譫語(yǔ)。營(yíng)熱損傷血絡(luò)，溢于肌膚，則斑疹隱隱。熱毒充斥，則頭痛如劈，脈洪數(shù)則為熱盛之象。治法：氣血兩清，涼肝熄風(fēng)方劑：加減玉女煎加羚羊角，鉤藤病例3劉某，男性，11歲。于1979年7月2日下午，因高熱兩天，神昏譫語(yǔ)，抽搐半天入院。病史：（由家屬代訴）患兒于6月30日中午放學(xué)回家，為雨所淋，全身濕透?；丶液笥X(jué)周身不適，繼則發(fā)熱，微惡寒，頭痛，惡心欲吐，卷怠。第二天到衛(wèi)生站就醫(yī)（用藥不詳）。當(dāng)晚見(jiàn)發(fā)熱增高，身熱灼手，其父即請(qǐng)醫(yī)生出診。當(dāng)時(shí)體溫40.5C，面赤，汗出較多，煩躁不安，呼吸聲粗，口渴但不欲飲，曾嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，大便一次色黃褐，質(zhì)稍爛，小便黃短，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)有力，乃于退熱劑及四環(huán)素治療未效。7月2日中午仍高熱不退，并出現(xiàn)抽搐一次，神昏譫語(yǔ)，即送院就醫(yī)。入院時(shí)檢查摘要：體溫40.2C（腋下），汗多，神志不清，頸稍硬，兩目時(shí)有上視，四肢抽動(dòng)較頻，面色紅赤，唇紅，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃膩，呼吸聲粗，喉間痰鳴，肢端稍冷，脈象弦數(shù)。證型：暑溫，氣營(yíng)兩燔病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴?；馃嵘涎讋t頭痛劇烈。熱灼營(yíng)陰，熱擾心神，則心煩躁擾，譫語(yǔ)。熱傷血絡(luò)，溢于肌膚則斑疹隱隱。舌降是熱在營(yíng)分之征，苔黃，脈數(shù)為氣分邪熱之象。治法：清泄涼營(yíng)，解毒救陰方藥：玉女煎（石膏，知母，元參，生地，麥冬）病例4倫某，男性，16歲。1980年8月21日因持續(xù)發(fā)熱七天入院。病史：患者于8月15日下午到珠江游泳，回家后感覺(jué)疲倦，不想吃飯，當(dāng)晚即見(jiàn)發(fā)熱，并伴惡寒，頭身疼痛，胸悶欲嘔，無(wú)咳嗽，咽痛等。起病后多次到衛(wèi)生院診治，皆以“感冒”，給予復(fù)方感冒靈、銀翹片、黃連素等治療，但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近日來(lái)發(fā)熱日漸增高，尤以每日下午及夜晚為甚，體溫高達(dá)3940C，無(wú)惡寒，伴汗出，汗出時(shí)身熱稍減，汗出時(shí)身熱又增，頭痛明顯，神情卷怠，四肢不欲抬舉，胸悶腕脹，惡心不饑，間有腹痛，大便溏而不爽，每日13次，口干但不欲飲，小便黃短。8月21日由門(mén)診收入留醫(yī)。接診時(shí)，體溫40.5C，余證同前，面色淡黃，舌質(zhì)紅，苔黃而濁膩，脈滑數(shù)。證型：濕溫，濕熱困阻中焦病機(jī)：里熱漸盛，熱蒸濕動(dòng)，則發(fā)熱汗出，但濕性粘滯，不易速祛，故發(fā)熱不為汗解。熱盛津傷，而口渴，濕邪內(nèi)留，則飲不多。濕邪中阻，氣機(jī)不暢，濁氣不得下降，故痞滿嘔惡。脾不升運(yùn)，濕濁下迫，小腸失司，故便溏色黃，小便短赤。苔黃膩，脈數(shù)，皆為濕熱之象。治法：辛開(kāi)苦降，清熱燥濕方藥：王氏連樸飲（厚樸，川連，石菖蒲，半夏，香豉，焦梔，蘆根）病例5羅某，女性，20歲，地質(zhì)隊(duì)工人。于1978年9月14日下午來(lái)診。病史：患者一周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，痰少而粘，鼻咽干燥，口微渴，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“感冒”（用藥：復(fù)方阿司匹林，四環(huán)素，咳必清等）。經(jīng)治療，效果不顯，諸癥日漸加甚。接診時(shí)：發(fā)熱（體溫38.8C）干咳無(wú)痰，咳時(shí)顏面锨紅，兩眼流淚，間有咳出帶血粘痰，胸膈滿痛，氣逆而喘，口干唇焦，鼻咽干燥，似有火熏，渴欲飲水，煩躁不安，夜間嗆咳尤甚，難以入睡，大便干結(jié)，每二至三日一行，小便短赤，舌尖邊紅，苔黃而干，脈數(shù)。證型：秋燥，燥熱傷肺病機(jī)：肺為熱灼，肺氣失于清肅，則見(jiàn)身熱，干咳無(wú)痰，氣逆而喘。熱壅于肺，氣機(jī)失暢，則胸滿脅痛。燥熱上干，耗傷津液，故咽喉干燥，鼻燥，舌邊尖紅赤。熱灼陰傷故見(jiàn)心煩口渴。治法：清肺潤(rùn)燥養(yǎng)陰方藥：清燥救肺湯（石膏，桑葉，甘草，人參，胡麻仁，麥冬，杏仁，枇杷葉）病例6趙某，男性，28歲，農(nóng)民。病史：1981年4月12日，外出歸家后，當(dāng)晚即發(fā)熱惡寒，頭痛，微有汗出，心煩，口苦而渴，尿短赤。第二天一早即到某診所診治，醫(yī)生投以小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活。服藥后至當(dāng)晚即發(fā)熱益盛，嘔吐，頭痛，煩躁衄血，連夜送到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)西醫(yī)診斷為流行性腦脊髓膜炎，于4月13日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。查見(jiàn)：壯熱（41.5C），口渴，頭痛，嘔吐，煩躁不寧，肌膚發(fā)斑，衄血，舌紅絳苔黃，脈數(shù)。證型：春溫，氣血兩燔病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴飲冷或大渴引飲?；馃嵫咨蟿t目赤，頭痛，熱灼營(yíng)陰，熱擾心神，故心煩燥擾，譫語(yǔ)。營(yíng)熱損傷血絡(luò)，溢于肌膚，則斑疹隱隱。苔黃燥提示氣分邪熱未解。治法：氣血兩清方藥：化斑湯（石膏，知母，甘草，元參，犀角，粳米）病例7孫某，男性，24歲，84年3月12日初診。病史：數(shù)日前，因惡寒發(fā)熱，咳嗽胸痛氣急，經(jīng)西醫(yī)診斷為“大葉性肺炎”，服藥治療，病情未得控制，至今仍咳嗽，胸痛，呼吸氣粗，咳痰黃稠而不爽，身熱，午后更甚，煩躁，口渴頻頻，渴喜冷飲，大便五日未解，腹脹滿按之灼手，苔黃厚，脈滑數(shù)有力。證型：風(fēng)溫，肺熱腑實(shí)病機(jī)：痰熱阻肺，肅降無(wú)權(quán)，則出現(xiàn)喘促不寧，舌苔黃膩，陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)，肺氣不通則潮熱，便秘。由于肺于大腸相表里，肺氣不降則腑氣亦不易下行，腸腑中熱結(jié)不通，則肺中之邪亦少外泄之機(jī)。治法：宣肺化痰，泄熱攻下方藥：宣白承氣湯（石膏，大黃，杏仁，瓜蔞）病例8患者陳某，男性，25歲。1979年8月住院。證候：壯熱一周，口渴欲飲，胸悶氣粗，汗多，小便短赤，苔薄黃而干，脈洪大。證型：暑溫，暑入陽(yáng)明病機(jī)：邪熱熾盛，陽(yáng)明里熱蒸騰于外，則體表壯熱，暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，則汗多，邪熱熾盛耗傷津液，故口渴引飲，暑邪內(nèi)擾于心，則心煩不安，汗多津氣耗傷過(guò)甚，則脈洪大。治法：清泄暑熱方藥：白虎湯（石膏，知母，甘草，粳米）病例9李某，男性，48歲。8月19日就診。病史：自訴半月來(lái)多次感冒，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽。服清解藥后，發(fā)熱略減，惟頭暈頭痛，周身乏力，四肢酸楚，胸悶不欲食，每日午后惡寒發(fā)熱加劇，體溫39C，脈沉細(xì)數(shù)，舌苔白膩。證型：濕溫，濕重于熱，濕遏衛(wèi)氣病機(jī)：濕遏衛(wèi)陽(yáng)，腠理開(kāi)合失常，故惡寒少汗。濕邪在表，衛(wèi)氣不得宣泄而發(fā)熱，但熱處濕中，熱為濕遏，故身熱不揚(yáng)，午后熱甚。濕性重著，蒙蔽清陽(yáng)，故頭重如裹。苔白膩為濕邪偏盛的征象。治法：芳香辛散，宣氣化濕方藥：三仁湯（杏仁，滑石，通草，寇仁，竹葉，厚樸，薏苡仁，半夏）病例10于某，男性，24歲。73年8月就診。病史：該患發(fā)熱已3天，開(kāi)始惡寒發(fā)熱，半日后即不惡寒，頭痛，口渴，自服解熱鎮(zhèn)痛藥，汗出后又復(fù)發(fā)熱，熱勢(shì)加劇，口渴喜冷飲，煩躁不寧，后漸昏睡，說(shuō)胡話，時(shí)驚搐，今晨開(kāi)始昏迷不醒，抽搐，自發(fā)病后未解大便，體溫40C，顏面潮紅，面垢，神昏，呼之不應(yīng)，喉中痰鳴，牙關(guān)微緊，項(xiàng)強(qiáng)，抽搐平繁，齒燥，舌絳，苔黃厚燥，腹部不脹滿，無(wú)硬塊。證型：暑溫，暑熱動(dòng)風(fēng)病機(jī)：陽(yáng)明熱盛，竅閉動(dòng)風(fēng)治法：清氣分邪熱，開(kāi)竅熄風(fēng)方藥：白虎湯合羚角鉤藤湯（羚角，桑葉，川貝，生地，鉤藤，菊花，茯神木，白芍，甘草，竹茹）或白虎湯送服紫雪丹，安宮牛黃丸病例11張某，男性，47歲，長(zhǎng)春市人，干部。病史：患者于82年3月20日出差返長(zhǎng)春，旅途疲勞，回家當(dāng)晚開(kāi)始發(fā)燒，微惡寒，頭痛，咳嗽，自服“感冒靈”，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，3月20日來(lái)診，發(fā)燒體溫39C，頭痛棉赤，汗出，頻頻咳嗽，口渴欲飲，痰黃而粘，難以咳出，呼吸短促，右胸疼痛，大便三日未解，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈滑數(shù)有力。證型：風(fēng)溫，邪熱壅肺病機(jī)：邪熱入里，熱邪熾盛則身熱，里熱蒸迫津液外泄則汗出，熱盛傷津則煩渴引飲。邪熱壅肺，肺氣失于宣降則胸悶，肺熱氣滯，脈絡(luò)失和則出現(xiàn)胸痛，肺熱灼液為痰則咳痰黃稠，舌紅苔黃，脈數(shù)為氣分里熱征象。治法：清熱宣肺方藥：麻杏甘石湯（麻黃，杏仁，甘草，石膏）病例12金某，男性，27歲。1978年7月5日初診。病史：該患?jí)褵嵋恢懿煌?，腹痛，腹瀉，瀉下熱臭，日7-8次，口渴且苦，煩躁不安，胃不思納，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。體溫39.5C，大便化驗(yàn)：白細(xì)胞15-20，紅細(xì)胞3-5。西醫(yī)診斷為“急性腸炎”。證型：暑溫，暑濕困阻中焦病機(jī)：陽(yáng)明胃熱，兼太陰脾濕治法：清熱化濕方藥：白虎加蒼術(shù)湯（石膏，知母，甘草，粳米，蒼術(shù)）病例13趙某，男性，22歲。于11月20日就診。病史：該患于一周前微有畏寒發(fā)熱，疲倦乏力。3日前外出回來(lái)，覺(jué)口干而苦，渴欲飲水，當(dāng)夜即發(fā)熱惡寒，體溫39.6C，于20日以“高熱待查”而入院，入院一周內(nèi)曾用青、鏈霉素及四環(huán)素等，諸癥未見(jiàn)減輕，體溫仍在39.5C，遂請(qǐng)中醫(yī)治療，詢問(wèn)其病史，其病曾有惡寒發(fā)熱，苔白膩，繼則寒戰(zhàn)高熱，汗出狀如瘧疾，目前但熱不寒，口干唇裂，渴喜冷飲，面赤口苦而粘，胸腹捫之灼手，大便日行三次，粘膩不爽，尿黃而熱，舌質(zhì)紅，苔黃褐而粘，脈滑數(shù)有力。證型：伏暑，暑濕挾滯，阻結(jié)腸道病機(jī)：暑濕郁蒸于內(nèi)，則胸腹灼熱，濕熱阻遏氣機(jī)，胃氣失降而上逆故見(jiàn)惡心嘔吐，濕熱與積滯膠結(jié)于胃腸，故大便湯而不爽，色黃如醬，且其臭穢，肛門(mén)有灼熱感，太黃垢膩，脈數(shù)，均為里有濕熱之象。治法：導(dǎo)滯通下，清熱化濕方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯湯（枳實(shí)，大黃，山楂，檳榔，川樸，川連，六曲，連翹，紫草，木通，甘草）病例14宋某，男性，5歲。病史：1978年3月中旬某晚，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子精神較差，納食不香，于下半夜出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒，頭身疼痛，嘔吐一次，口苦而干，喜飲，小便