影響法醫(yī)病理檢驗(yàn)的因素

影響法醫(yī)病理檢驗(yàn)的因素 影響法醫(yī)病理檢驗(yàn)的因素 【摘要】法醫(yī)尸檢過程中難辨或易混尸體現(xiàn)象、操作中人為現(xiàn)象均影響病理解剖結(jié)論的正確性和客觀性，總結(jié)尸體搬運(yùn)、生前搶救、尸體腐敗及解剖、切片制作觀察過程中造成的常見人為現(xiàn)象及難辨尸體現(xiàn)象，并提出相應(yīng)干預(yù)措施以期得出合理的鑒定結(jié)論。【關(guān)鍵詞】法醫(yī)；尸檢；人為現(xiàn)象【中文圖書號(hào)】 d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】1007 9297(2007)04 0308 03the factors influencing forensic pathologic analysis guo shoo 幣 l， n chen xiao-gang, department offorensic patholosy ofhuaxi preclinical and forensic medic&；n college ofsichuan university,610041【 abstract】 e correct and objective conclusion after forensic pathologic autopsy is often influenced by the ambigu ous or dificult identified postmortem phenomena and artifact this article discusses the frequent artifact and postmortemphenomenon which have been made during transportation， rescuing， putrefaction and autopsy and,slide making and observ ing， then suggests some measures to prevent in order to make a reasonable conclusion【 key word】forensic medicine， autopsy， artifact 尸體剖驗(yàn)是法醫(yī)病理檢驗(yàn)的重要技術(shù)手段，其操作直接影響鑒定結(jié)論，并最終對案件的定性起到重要作用。尸體解剖是一項(xiàng)技術(shù)性、專業(yè)性均很強(qiáng)的工作，不僅要求操作者具有高度的責(zé)任心，且要對尸體解剖操作、各種尸體現(xiàn)象、人工假象等有充分的認(rèn)識(shí)，才能準(zhǔn)確、客觀的完成尸體檢驗(yàn)工作。當(dāng)前，由于對尸體上各種現(xiàn)象以 及尸體剖驗(yàn)中的人工現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致鑒定結(jié)論出現(xiàn)分歧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。作者就對尸解中人為現(xiàn)象進(jìn)行評價(jià)，以供同仁參考。一、與尸體剖驗(yàn)操作無關(guān)的尸體現(xiàn)象與尸體剖驗(yàn)操作無關(guān)的尸體現(xiàn)象主要有以下 3 種情況： 1尸體搬運(yùn)過程中形成的損傷：常表現(xiàn)為雙肘外側(cè)的皮膚擦挫傷，主要是尸體碰撞凍尸冰柜所致。其次為雙足跟擦挫傷，主要是死者身長過長，雙側(cè)足跟嵌在抬尸板上。甚至有搬運(yùn)尸體時(shí)掉落造成顱骨骨折，頭部剖驗(yàn)時(shí)無生活反應(yīng)，僅見單純骨折。此類損傷缺乏生前損傷特征，分布部位特殊，易于做出正確的解釋 2搶救過程造成的損傷：死者在臨死前搶救 造成的損傷，電外科手術(shù)所致燒傷誤認(rèn)為槍彈傷遺留痕跡【 lj，心肺復(fù)蘇造成側(cè)胸壁、上腹壁擦挫傷易被誤認(rèn)為意外或故意傷害。 21 胸外按摩主要造成肋骨骨折、胸骨骨折，甚至心臟破裂肺大泡破裂胃破裂或氣管插管導(dǎo)致咽喉部的損傷。 raven， kathy 等 31 人在 50 例進(jìn)行復(fù)蘇插管引起的咽喉部損傷的尸檢材料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中 74氣管插管產(chǎn)生直接損傷，包括口腔損傷 (28 )，咽后壁損傷 (16 )，會(huì)厭損傷 (22 )，梨狀隱窩損傷 (12 )，喉頭和氣管粘膜損傷 (64 )，舌肌出血 (14 )，頸部皮下?lián)p傷 (4 )。醫(yī)源性損傷 均為瀕死期形成，均有生前傷的特征。其分布及表現(xiàn)均有特征性 但是在一些醫(yī)患糾紛案例中，易于引起醫(yī)患雙方的爭論。 3尸體現(xiàn)象：腐敗尸體頭面部青紫腫脹、口鼻血性液體溢出被誤認(rèn)為是中毒，或粘膜出血被誤認(rèn)為機(jī)械性窒息，腰背的尸斑被誤認(rèn)為是打傷，陰囊皮膚皮革樣化被誤認(rèn)為擦挫傷，因尸體仰臥時(shí)間過長出現(xiàn)小腦扁桃體壓跡而診斷為小腦扁桃體疝。由于腐敗產(chǎn)生的大量氣體導(dǎo)致組織內(nèi)壓或腹內(nèi)壓明顯增高致新近愈合創(chuàng)口再度裂開 、小腸經(jīng)膈肌疝入胸腔。 作者簡介 郭少蜂(1980 一 )，女，漢族，山西省長冶市，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。 tel：+86 28 85434525 85501553； e-mml： gshaoeng2004126 com 法律與醫(yī)學(xué)雜志2007 年第 14 卷 (第 4 期 )解剖腹部時(shí)誤把膽囊中膽汁死后浸潤周圍組織誤認(rèn)為膽汁性腹膜炎把小腸因墜積尸斑節(jié)段發(fā)紫或變黑誤認(rèn)為腸壞死?；虼直┤∑⑴K導(dǎo)致脾門破裂誤認(rèn)為外傷性脾破裂。高墜死者頸部骨折及軟組織挫傷出血發(fā)生率較高 5j，易被誤認(rèn)為機(jī)械性窒息，可通過案情及進(jìn)一步解剖明確。二、尸體解剖操作過程中形成的假象解剖頭部時(shí)，由于用力扳顱骨致頭頂部硬腦膜下橋靜脈破裂，去處顱蓋骨后頂部硬膜下可見 少量出血。解剖頸部時(shí)，損傷血管 (頸外動(dòng)脈、頸靜脈 )導(dǎo)致出血。解剖胸部時(shí)，解離胸鎖關(guān)節(jié)前應(yīng)先檢查胸腔，防止因取下胸骨時(shí)的血液進(jìn)人胸腔而被誤認(rèn)為是胸腔積血。解剖時(shí)損傷頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈，導(dǎo)致腦底動(dòng)脈環(huán)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)空氣泡，易誤認(rèn)為腦、心空氣栓塞。上述現(xiàn)象一旦出現(xiàn)，對于觀察和解釋工作造成干擾，嚴(yán)格按照操作流程操作可以有效避免。三、組織學(xué)檢查過程中的人工現(xiàn)象主要是在大體標(biāo)本的取材以及顯微鏡下觀察時(shí)對于一些人工現(xiàn)象和尸體現(xiàn)象的分辨。 1取材部位：取材部位對于組織學(xué)診斷起著至關(guān)重要的作用。對于取材部位的大體分布狀況缺乏了 解，容易做出錯(cuò)誤的組織學(xué)診斷。如雙肺背側(cè)血液墜積區(qū)域取材，顯微鏡下顯示為肺間質(zhì)淤血水腫：心臟室間隔近中心纖維體處可見纖維間質(zhì)穿插分隔心肌纖維，易被誤認(rèn)為瘢痕灶。心瓣膜粘液性變易誤診為粘液脫垂；小腸血液墜積部位，顯微鏡顯示水腫充血，血液細(xì)胞漏出，易誤診為壞死性腸炎。 2顯微鏡觀察：對于各種生理、病理表現(xiàn)缺乏足夠的了解，影響病理診斷。顯微鏡下少量炎細(xì)胞出現(xiàn)診斷為腦膜炎、心肌炎、支氣管炎；或在同外界接觸的組織中發(fā)現(xiàn)淋巴組織診斷為支氣管、胃腸炎、肝炎。年齡增加，竇房結(jié)有脂肪細(xì)胞增多，診斷為脂肪浸潤；冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜略增 厚，診斷為冠心病?；蚰X血管壁因切片制作原因診斷為腦血管瘤或脾切片過染，診斷為脾出血?；蚰X血管高度淤血掩蓋血管壁，而診斷為多灶性挫傷出血。四、預(yù)防及干預(yù)措施尸體檢驗(yàn)中各種干擾因素有些是難以避免的有些則可以避免。根據(jù)案件尸體處理程序從以下幾方面進(jìn)行討論： 1尸體搬運(yùn)：尸體由法醫(yī)或者其它人員如殯儀員搬運(yùn)，在采取措施移動(dòng)尸體時(shí)有可能在尸體搬運(yùn)部位形成一些損傷或印痕。曾報(bào)道 2 例在尸體運(yùn)送 309 過程中由于抱尸體頸部或者用細(xì)帶樣物懸吊尸體頸部搬運(yùn)，造成的甲狀軟骨角骨折。后詢問殯儀員明確。閭其次在移動(dòng)腐敗尸體尤 其是高度腐敗膨脹從有限空間內(nèi)移出時(shí)，造成體表擦挫傷甚至骨折。記錄尸體移動(dòng)前的征象，小心移動(dòng)尸體，必要時(shí)與殯儀員了解情況可以避免錯(cuò)誤診斷。 2掌握基本尸體現(xiàn)象：尸體現(xiàn)象的發(fā)生難以避免。關(guān)鍵在于對尸體現(xiàn)象的識(shí)別結(jié)合案情了解死者生前搶救情況合理解釋尸體現(xiàn)象。腐敗尸體組織發(fā)生降解，產(chǎn)生腐尸體特有的尸體現(xiàn)象尸綠、腐敗巨人觀、腐敗氣泡、腐敗靜脈網(wǎng)及內(nèi)臟組織的極度自溶腐敗，皆是腐敗尸體所特有的現(xiàn)象。由于組織降解組織學(xué)觀察和描述受到顯著影響，通常意義不大。對于腐敗尸體不能明確的現(xiàn)象詳細(xì)了解死者生前疾病治療情況 4、 7j 及 結(jié)合案情調(diào)查可以得到合理解釋。尸體解剖中發(fā)現(xiàn)膽汁浸染周圍組織、內(nèi)臟血液墜積形成肺臟背側(cè)淤血，心臟底面及側(cè)面顏色深染肝臟后面及小腸節(jié)段性淤血等內(nèi)臟尸斑，當(dāng)這些部位出現(xiàn)病變或損傷時(shí)，通過顯微鏡觀察可以區(qū)別。經(jīng)過搶救的死者，咽喉部、氣管、頸部及胸部遺留不同程度的擦挫傷甚至骨折，氣管插管在咽喉部形成的損傷形態(tài)表現(xiàn)為瘀點(diǎn)到挫傷不等胸外心臟按壓導(dǎo)致皮膚挫傷、肋骨骨折刺破心臟和肝臟表面通過遺留有特殊印痕、住院病歷及損傷部位衣著比對【 1 可以鑒別損傷與復(fù)蘇。此外心肺復(fù)蘇可造成顏面部及結(jié)膜出血點(diǎn)； 31 口對口人工呼吸使 得頸部肌肉挫傷，甲狀軟骨 、舌骨骨折極為少見，與機(jī)械性窒息 (扼頸、勒死 )不同。 3詳細(xì)了解解剖目的，分清主次，采取適宜的的解剖步驟：尸體解剖主要解決的問題或者雙方爭議的焦點(diǎn)即為解剖的重點(diǎn)所在。在分離器管前進(jìn)行常規(guī)臟器檢查，避免出血后影響觀察視野。疑為機(jī)械性窒息或者頸部受傷。為避免血液對頸部出血及骨折的觀察，采取胸腔、腹腔、盆腔、顱腔最后解剖頸部的順序，使血液流盡以保持頸部干凈。胸腔積血的檢查應(yīng)在解剖鋸斷第一肋和分離胸鎖關(guān)節(jié)之前進(jìn)行。避免頸部血管破裂血液流人胸腔造成干擾。懷疑氣胸者則應(yīng)在切肋軟骨之前進(jìn)行氣胸實(shí)驗(yàn)。打開胸腹腔后先進(jìn)行臟器 檢查，胰腺是否出血、肝脾是否破裂、腸管是否壞死等。對于懷疑空氣栓塞者，如尸體尚未腐敗則可以在剪破血管前水下檢查是否有氣泡溢出如水下檢查胸腔內(nèi)肺動(dòng)脈空氣栓塞。 81 對于特殊身份如潛水員還應(yīng)考慮到減壓病，記錄潛水深度及溺死水深。 914尸檢操作規(guī)范謹(jǐn)慎：如外科手術(shù)一樣，尸體解 31u 剖也應(yīng)按照規(guī)范操作，不能因?yàn)椴僮鲗ο笫鞘w，無關(guān)生死即動(dòng)作粗糙或幅度過大，致使臟器損傷或延長擴(kuò)大原有損傷尤其是肝脾質(zhì)脆的器官及原有骨折部位。尤其是遇到腐敗尸體，也應(yīng)詳細(xì)檢查并記錄而不應(yīng)草草檢查敷衍了事。 5正確提取、固定尸 體檢材，制備高質(zhì)量切片：常規(guī)采取內(nèi)臟器官聯(lián)合取出，保持各內(nèi)臟器官血管之間的聯(lián)系便于觀察和病變聯(lián)系。但在某些情況下因條件限制，原位取材，既要保證重要臟器不遺漏又要盡可能減少對臟器的人為損傷。提取的尸體檢材應(yīng)立即用 10福而馬林固定。固定液的量應(yīng)大于尸檢標(biāo)本體積十倍以上，肺臟及脂肪組織可用重物或在固定物表面覆蓋紙張，使臟器完全浸沒于固定液中。大塊或者全器官標(biāo)本規(guī)范切開后再予以固定。避免因固定液濃度及量不足影響切片染色。組織取材時(shí)，病變與正常組織各取一部分形成對照，并對具體取材部位進(jìn)行詳細(xì)記錄，切片觀察中出現(xiàn)損傷 疾病無法解釋的現(xiàn)象時(shí)考慮是否由于取材部位尸體現(xiàn)象影響所致。 6積累經(jīng)驗(yàn)，提高組織病理觀察能力：組織病理學(xué)觀察是法醫(yī)病理中最重要的診斷手段之一。具備基本的組織病理觀察能力外。還應(yīng)了解尸體組織切片因自溶及尸體腐敗影響的特點(diǎn)。常規(guī) he 切片觀察結(jié)合特殊染色及電鏡、免疫組化等方法。致死性疾病的組織學(xué)變化要形成量變最終發(fā)生質(zhì)變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可以作為獨(dú)立死因但應(yīng)觀察粥樣硬化致冠脈狹載程度。鏡下易混淆的組織學(xué)現(xiàn)象，出血及炎癥改變屬漏出性或者是滲出性。某些器官中正常散在淋巴組織或與外界相通腔道內(nèi)少許炎細(xì)胞均不應(yīng)認(rèn)為是炎 性浸潤。五、小結(jié)法醫(yī)病理檢驗(yàn)不同于單純的病理學(xué)剖驗(yàn)需要與案情相結(jié)合，某些情況下可采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。軟組織廣泛挫傷致擠壓傷綜合癥，病理剖驗(yàn)除觀察廣泛的皮下、肌肉出血外，重點(diǎn)在于腎臟的檢查和提取，而在部分法醫(yī)檢案或者送檢的會(huì)診組織中出現(xiàn)未提取腎臟器官因而不能從根本上明確損傷的嚴(yán)重程度明確死因。尸體剖驗(yàn)中硬膜外及硬膜下出血，較為明確而直接的觀察是在解剖開顱及剪破硬腦膜時(shí)，難以留取確切的組織學(xué)證據(jù)，即使是照相或錄像也需準(zhǔn)確及時(shí)方可記錄留取證據(jù)，案情與尸檢結(jié)論相吻合需通過照片比對。諸如此類在做出鑒定結(jié)論時(shí)要慎重考 慮，理由充分才可下確定結(jié)論否則只作死因分析。在尸體解剖前進(jìn)行全身或系統(tǒng)的影像學(xué)檢查對于發(fā)現(xiàn)細(xì)小骨折及出血血腫較有幫助，應(yīng)用法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )msct(muhislice computed tomography)和 mr (magneticresonance imaging)的高敏感性，將二者相結(jié)合尸檢前對頸部檢查有助于發(fā)現(xiàn)微小肌肉出血及骨折， mr 在檢查顱內(nèi)血腫具有優(yōu)勢，從而與尸體解剖相互補(bǔ)充。 l1】但是鑒于實(shí)際工作環(huán)境及工作條件未能得到普遍開展?？傊?，法醫(yī)尸檢中的人為現(xiàn)象需要 具體分析不斷積累經(jīng)驗(yàn)，客觀合理認(rèn)識(shí)尸檢中常見人為現(xiàn)象，減少法醫(yī)尸檢中操作所致人為現(xiàn)象的發(fā)生，積極采取干預(yù)手段保留證據(jù)，提高對不同尸體現(xiàn)象尤其是易混尸體現(xiàn)象的識(shí)別能力，才可能作出公正合理的鑒定結(jié)論。 參考文獻(xiàn) 1 i revercomb ch，stewart ce， bux rc artifact from an electro surgical ground pads am j forensic med pathol， 1997， 18(3)： 293-2942】 hart a p， azar vj， hart kr， et a1 autopsy artifact created bythe revivant autopulse resuscitation devicej j forensic sci，2005， 50(i)： 164-168【 3】 raven kp， reay dt， harruf rc aitifactual injuries of thelarynx produced by resuscitative intubafion j am jforensic med pathol， 1999， 20(i)， pp31-36【 4】 byard rw,gehl a,andem s,tsokos m putrefaction and wounddehiscence a potentially confusing postmortem phenomenonam j forensic med pathol,2006,27(i)： 61-63【 5】 de la grandmaison gl， krimi s,durigon m frequency of la ryngeal 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