急性彌漫性腹膜炎.doc

第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內皮細胞及彈性纖維構成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網膜。把內臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內臟器。正常腹膜腔內只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數千毫升以上、（如腹水、血液、膿液），腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經由網膜孔相通。小腹腔位于小網膜，胃后壁和胃結腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內均稱為大腹膜腔（圖236）。圖236 腹膜解剖平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網膜是腹膜的一部分。從橫結腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜下層的脂肪組織中滿布血管網，淋巴管網和神經末梢。腹膜的動脈來自肋間動脈和腹主動脈的分枝、靜脈血則回流到門靜脈和下腔靜脈。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴結，再匯合干胸導管。壁層腹膜系由第612肋間神經及第一腰神經的分支所支配。此屬于周圍神經，對痛覺敏感，定位準確，尤其當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；腹膜炎時的腹膜刺激癥即由此產生。膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經的反射作用，可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由交感神經及迷走神經分支支配，屬于內臟神經，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。腹膜的生理功能有滑潤作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經常滲出少量液體以滑潤腹腔。防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，當細菌和異物侵入腹腔時，腹腔滲出液中之大量吞噬細胞將其吞噬包圍和吸收，大網膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。吸收作用：腹腔的強大吸收能力不但能將腹腔內積液、血液、空氣，徽小顆粒和細菌，電解質、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時可導致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。滲出與修復作用；在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質和電解質，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質失調。炎性腹水中蛋白質含量在25克以上，可出現(xiàn)低蛋白血癥。滲出液的性質因病因而異；例如外傷引起的滲出液多混有血液。胃腸穿孔的滲出液中含有臟器的內容物。鏈球菌感染的滲出液為稀薄之漿液性液體，厭氧菌感染之滲出液中有一種特殊臭味。在炎性滲出液中還含有異物和破碎組織等。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產生粘連，防止感染擴散并可修復受損之組織，但也是導致粘連性腸梗阻之重要原因。二、病因及分類（一）根據腹膜炎的發(fā)病機理分：、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發(fā)病灶，病原菌是經由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產后感染等含有細菌之滲出液進入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細菌通過壞死之腸壁進入腹腔。導致腹膜炎。其他如腹部手術污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴重感染，均可導致腹膜炎。（圖237） 圖237 急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因正常胃腸道內有各種細菌，（表23）進入腹腔后絕大多數均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數情況下為混合感染。多種細菌的同時存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴重性，故毒性劇烈。表23 正常胃腸道內菌類及數量（10n/ml）部 位腸道桿菌類桿菌鏈球菌乳酸桿菌G無芽腸壓氧菌胃（食后）15150150空 腸112442241回腸（近端）10011回腸（遠端）335652572549422557盲 腸627926152結腸（遠端）607685104070366456105（以上數字均為n值）（二）根據病變范圍分：1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果。（三）根據炎癥性質分：1化學性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖。2細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉化的。如潰瘍穿孔早期為化學性腹膜炎，經過612小時后可轉變成為細菌性化膿性腹膜炎；彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。三、病理生理變化腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。腹膜炎形成后之轉歸，要根據病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存數千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最后可導致多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。腹膜炎被控制后，根據病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數粘連并不產生任何后果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。四、臨床表現(xiàn)由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性蘭尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。故病人不顧變動體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴重脫水和電解質紊亂。（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。（四）感染中毒：當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（五）腹部體征：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。（六）化驗及X線檢查：白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。五、診斷根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。若在診斷時須要進一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹窿穿刺檢查。根據穿刺所得液體顏色，氣味、性質，及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細菌培養(yǎng)。腹腔抽出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌下注入生理鹽水后再抽出進行肉眼檢查和鏡檢，會給明確診斷提出可靠資料。對病因實在難以確定而又有肯定手術指針的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。六、鑒別診斷（一）內科疾病 有不少內科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴加區(qū)別，以免錯誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時出現(xiàn)上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和 肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、 痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。（二）急性腸梗阻 多數急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。（三）急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時能肯定診斷。（四）腹腔內或腹膜后積血 各種病因引起腹內或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。（五）其他 泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細加分析，診斷并不困難。七、治療治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施?？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。（一）治療方法上的選擇：非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發(fā)病灶不在腹腔內，后者對抗菌素有效一般不需手術，但在非手術治療的同時，應積極治療其原發(fā)病灶。急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉，可暫時不急于手術。急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般46小時）。觀察其癥狀，體征和化驗，以及特殊檢查結果等，然后根據檢查結果和發(fā)展情況以決定是否須要手術。手術治療通常適用于病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：腹腔內原發(fā)病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。原發(fā)病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。（二）非手術治療方法體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時要經?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續(xù)漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經出現(xiàn)腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動恢復正常應及早拔去胃管。靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監(jiān)護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進行手術。補充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要，其代謝率為正常的140，每日須要熱量達30004000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。抗菌素的應用：由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗力素，之后再根據細菌培養(yǎng)結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當的選擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。鎮(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當地應用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。（三）手術治療病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好，原則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發(fā)病灶要根據情況做出判斷后再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎癥愈合后36個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術，若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、36個月后住院擇期手術。清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之內皮細胞。若有大量膽汁，胃腸內容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時污染到膈下、可適當將手術床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時，亦可用4100C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。引流：引流的目的是使腹腔內繼續(xù)產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。1壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。2壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。3腹腔內繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。4局限性膿腫。通常采用之引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。第二節(jié) 腹腔膿腫急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。（圖238）圖238 腹腔膿腫好發(fā)部位圖239 膈下間隙解剖示意圖一、膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發(fā)癥。當感染一經在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。（一）有關膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標準，因為橫膈下大部分被肝占據。膈下區(qū)隙（圖239），在橫結腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙右肝上間隙、又被右側韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。左肝上間隙：因左側韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個間隙。因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個間隙。肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙）。（二）病因與病理膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統(tǒng)計約2530之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40，鏈球菌的感染占40，葡萄球菌感染約占20。但多數是混合性感染。（三）臨床表現(xiàn)膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經過治療病情好轉，數日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉動體位時加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫?；紓戎粑鼊佣茸冃?，肋間隙不如健側明顯。肝濁音界升高。約25的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。 患側肺底部呼吸音減弱或消失。 白細胞計數升高及中性粒細胞比例增加。 （四）輔助檢查 X線檢查：病人取立位，從前后和側位拍片，可發(fā)現(xiàn)病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染， 但不一定積膿。還可發(fā)現(xiàn)病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化，可以看到膈下有氣液面，約10的膈下膿腫有產氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。 B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標于體表做診斷性穿刺。 電子計算機X線斷層掃描（CT），可行定性定位診斷。 診斷性穿刺：穿刺的確可以使炎癥延針道播散，如穿刺若經肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫(yī)生寧愿行探查性切開，我們認為在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。 （五）治療 膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路。手術避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過手術關并及早痊愈。 膈下膿腫常用之手術引流途徑有：經前肋緣下部，后腰部、及側胸部三種。 經前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長9號針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進止血鉗以擴大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。（圖240）。圖240 右肝前上間隙膿腫的切開引流術插圖示皮膚切口的位置，是在右側肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后，用手指將壁層腹膜向膈肌分離，直至膿腫的部位，即可使膿腫獲得腹膜外之引流。經后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流