剖宮產(chǎn)麻醉后低血壓研究進(jìn)展.ppt

剖宮產(chǎn)麻醉后低血壓研究進(jìn)展 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院麻醉科徐子鋒 全麻 椎管內(nèi)部阻滯 產(chǎn)婦和胎兒 分娩鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 這個(gè)矛盾為 產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛的困境 顯示了產(chǎn)科麻醉的挑戰(zhàn)和吸引力 產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛的困境 剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓 Pubmed結(jié)果 731篇 占60 323篇 占26 177篇 占14 剖宮產(chǎn)低血壓原因 點(diǎn)擊添加標(biāo)題 點(diǎn)擊添加標(biāo)題 腰麻 硬膜外麻醉 全身麻醉 仰臥位低血壓綜合征 低血壓發(fā)生還與麻醉平面 交感神經(jīng)阻滯 特殊產(chǎn)科情況如妊高癥 雙胎巨大兒 出血等有關(guān) 交感神經(jīng)阻滯 血管擴(kuò)張 回心血流減少所致 部分患者可并發(fā)仰臥位低血壓綜合征 主要通過(guò)麻醉藥物的心血管抑制作用影響血壓和心率 通常都在可控范圍內(nèi) 腰麻后循環(huán)變化特點(diǎn) 特點(diǎn) 血壓驟然劇烈下降 心率驟然急劇升高 腰麻后循環(huán)變化特點(diǎn) 特點(diǎn) 血壓驟然劇烈下降 心率不升高甚至劇烈下降 腰麻的缺點(diǎn) 仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率高 50 驟然發(fā)生頭暈惡心嘔吐 心率加快 面色蒼白等一系列低血壓癥狀 仰臥位低血壓綜合征極易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮胎盤(pán)血流量急劇下降 進(jìn)而可導(dǎo)致胎兒發(fā)生功能性缺氧及酸中毒現(xiàn)象 嚴(yán)重時(shí)甚至還可導(dǎo)致新生兒窒息及死亡 嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全 腰麻的優(yōu)點(diǎn) 麻醉顯效迅速麻醉效果滿(mǎn)意 鎮(zhèn)痛完全 肌松充分麻醉藥物用量少穿刺針細(xì) 對(duì)硬脊膜損傷小 術(shù)后頭痛發(fā)生率較低 仰臥位低血壓綜合癥危害 仰臥位低血壓綜合癥危害 仰臥位低血壓綜合癥危害 仰臥位低血壓綜合癥高危因素 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性產(chǎn)婦腰麻后可引起自主神經(jīng)功能改變 包括交感神經(jīng)張力降低和副較高神經(jīng)張力升高以上這些自主神經(jīng)變化均可引起心率減慢與血壓降低有學(xué)者試圖用心率變異性來(lái)預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生 心率變異性 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 心率變異性 DBS 手術(shù)前一天DOS BL 手術(shù)當(dāng)天基礎(chǔ)值PREHYD 膠體擴(kuò)容后 Heartratevariabilitypredictsseverehypotensionafterspinalanesthesiaforelectivecesareandelivery Anesthesiology 2005 102 6 1086 93 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 心率變異性 回顧性研究提示剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的產(chǎn)婦術(shù)前的LF HF的值較高 前瞻性研究提示術(shù)前LF HF值較高產(chǎn)婦腰麻后發(fā)生低血壓的可能性越大 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) PI 檢測(cè)部位的搏動(dòng)性組織吸收光 非搏動(dòng)性組織吸收光 動(dòng)脈血液吸收光 皮膚 靜脈 骨骼吸收光 PI低提示外周灌注不良 相反PI高灌注狀況越好妊娠子宮壓迫髂動(dòng)脈和下腔靜脈 影響下肢的動(dòng)脈血流使PI降低交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)影響動(dòng)脈血流間接影響PI值腰麻后局麻藥通過(guò)阻斷交感神經(jīng)使下肢動(dòng)脈擴(kuò)張 PI升高有學(xué)者試圖用灌注指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生 灌注指數(shù) 妊娠病理生理學(xué) LCIV在前方RCIA和后方前凸腰骶椎的共同壓迫下 造成血流動(dòng)力學(xué)改變 從而啟動(dòng)了某些相關(guān)基因或蛋白質(zhì)的過(guò)度表達(dá) 血管發(fā)生重塑 導(dǎo)致不同程度的管壁組織改變 引起力學(xué)構(gòu)型改建 妊娠病理生理學(xué) LCIV受壓段管壁塌陷 菲薄 受壓段邊界清晰 上緣增厚 條索狀邊緣增厚 受壓段前后壁粘連 剖宮產(chǎn)腰麻后PI變化 特點(diǎn) 下肢灌注指數(shù) PI 劇烈下降 甚至無(wú)灌注胎盤(pán)灌注不足胎兒窘迫 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 灌注指數(shù) 手指 PerfusionindexderivedfromapulseoximetercanpredicttheincidenceofhypotensionduringspinalanaesthesiaforCaesareandeliveryBritishJournalofAnaesthesia111 2 235 41 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 灌注指數(shù) 腳趾 DifferentialRolesoftheRightandLeftToePerfusionIndexinPredictingtheIncidenceofPostspinalHypotensionDuringCesareanDelivery AnesthAnalg 2017Aug8 0000000000002393 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 高于T4同或T5感覺(jué)阻滯平面的脊麻容易引起低血壓的發(fā)生動(dòng)靜脈血管舒縮神經(jīng)起源于T5 L1 心臟加速神經(jīng)起源于T1 T4 因此廣發(fā)而迅速的高位阻滯容易引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化確定腰麻感覺(jué)神經(jīng)阻滯平面的升高速率對(duì)預(yù)測(cè)低血壓可能有幫助 感覺(jué)阻滯平面升高速率 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) Levelofsensoryblockafterspinalanesthesiaasapredictorofhypotensioninparturient Medicine Baltimore 2017Jun 96 25 e7184 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 發(fā)生低血壓組的腰麻阻滯平面和阻滯平面的升高速率都高于未發(fā)生低血壓組 根據(jù)統(tǒng)計(jì)腰麻給藥后三分鐘阻滯平面超過(guò)T8最有可能引起低血壓發(fā)生 其敏感性82 特異性88 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 使用700到900nm波長(zhǎng)的近紅外線(xiàn)可以鑒定腦血氧飽和度 ScO2 腦血氧飽和度降低5 表明腦氧合受到影響 減少10 可能表明腦功能障礙在體位性低血壓實(shí)驗(yàn)中 ScO2在出現(xiàn)前期癥狀之前就開(kāi)始下降 從而預(yù)測(cè)暈厥的發(fā)生 腦氧飽和度 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓組出現(xiàn)ScO2下降的人數(shù)明細(xì)較多 并且首先出現(xiàn)ScO2下降 而后出現(xiàn)血壓降低 當(dāng)ScO2至5 后38秒可出現(xiàn)血壓下降 經(jīng)統(tǒng)計(jì)引起血壓降低的ScO2閾值為4 5 腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 腰麻后低血壓的處理 處理 圍術(shù)期藥物容量治療 血管活性藥物的使用 減少局麻藥的用量 聯(lián)合鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物 腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉 合理使用止吐劑 Preventingnauseaandvomitinginwomenundergoingregionalanesthesiaforcesareansection challengesandsolutions LocalRegAnesth 2017 10 83 90 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 孕婦在仰臥位期間 下腔靜脈在分叉水平以上可能出現(xiàn)完全阻塞 僅有少數(shù)孕婦由于側(cè)支循環(huán)失代償而未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化腰麻的神經(jīng)阻滯作用會(huì)抑制產(chǎn)婦的心血管代償能力 從而加重母體在仰臥位時(shí)的低血壓 為避免這種由機(jī)械原因所引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 通常采用左傾斜位在然而實(shí)際工作中很少持續(xù)的采用這種方法 而且通過(guò)一些血管活性藥物同樣可以維持血壓的穩(wěn)定 因此學(xué)者對(duì)左傾斜位的必要性和有效性產(chǎn)生質(zhì)疑 左傾斜位 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 LeftLateralTableTiltforElectiveCesareanDeliveryunderSpinalAnesthesiaHasNoEffectonNeonatalAcid BaseStatus Anesthesiology 2017Aug 127 2 241 249 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 在給予一定擴(kuò)容和血管活性藥物的支持下 左傾斜位與平臥位剖宮產(chǎn)術(shù)嬰兒的臍動(dòng)脈與臍靜脈酸堿度沒(méi)有明顯差異 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 剖宮產(chǎn)術(shù)中左傾臥位不能改善新生兒的酸堿狀態(tài)發(fā)表于2017 07 0823 21 21 瀏覽次數(shù) 18959產(chǎn)婦平臥時(shí) 妊娠子宮可能會(huì)壓迫下腔靜脈 影響下腔及盆腔的靜脈回流 使回心血量減少 右心房壓下降 心搏出量減少 從而引起產(chǎn)婦低血壓以及胎兒宮內(nèi)窘迫 即 仰臥位低血壓綜合征 對(duì)此 目前普遍的做法是在胎兒娩出前使產(chǎn)婦左傾15 以減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫 臨床上由于下肢靜脈收縮等有效的代償機(jī)制 大多數(shù)產(chǎn)婦仰臥位時(shí)不會(huì)發(fā)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化 也沒(méi)有明顯的自述癥狀 表現(xiàn)為隱匿性的腹主動(dòng)脈 腔靜脈壓迫 concealedACC 在實(shí)際工作中 仰臥位低血壓綜合征 的發(fā)生率僅為8 10 另外 圍術(shù)期容量治療以及血管活性藥物的應(yīng)用也為母嬰安全提供了 保障 因此我們不免產(chǎn)生疑問(wèn) 在維持產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)的前提下 剖宮產(chǎn)術(shù)中真的需要左傾體位嗎 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 LL 左側(cè)臥至手術(shù)開(kāi)始 LS 麻醉后右側(cè)抬高平臥位 CS 麻醉后平臥位 體位對(duì)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率 新生兒Aparg評(píng)分和臍帶血氧分壓沒(méi)有影響 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 麻黃素曾經(jīng)的一線(xiàn)藥 提示 麻黃素治療腰麻后低血壓增加胎兒酸中毒 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 去氧腎上腺素僅有 受體激動(dòng)作用 沒(méi)有 受體激動(dòng)作用 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)常出現(xiàn)母體反射性心動(dòng)過(guò)緩與心排量下降去甲腎上腺素具有 腎上腺素受體激動(dòng)作用 同時(shí)還具有部分 腎上腺素受體激動(dòng)作用因此 去甲腎上腺素在維持血壓的同時(shí) 可能會(huì)有更好的心率和心排量 去氧 甲腎上腺素 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 Randomizeddouble lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrineformaintenanceofbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery Anesthesiology 2015 122 4 736 45 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 C Randomizeddouble lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrineformaintenanceofbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery Anesthesiology 2015 122 4 736 45 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 C 腰麻后剖宮產(chǎn)使用去甲腎上腺素比去氧腎上腺素具有更好的心率和心排量 出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的概率更小 兩組之間在血壓 新生兒結(jié)局方面沒(méi)有顯著差異 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 去甲腎上腺素是目前預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的首選藥物去甲腎上腺素是去氧腎上腺素較好的代替藥物 因其具有 腎上腺素受體激動(dòng)作用 同時(shí)還具有部分 腎上腺素受體激動(dòng)作用通常去甲腎上腺素靜脈維持給藥用于維持血壓 其單次靜脈給藥治療治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的研究較少 去甲腎上腺素 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 NorepinephrineIntermittentIntravenousBolusestoPreventHypotensionDuringSpinalAnesthesiaforCesareanDelivery ASequentialAllocationDose FindingStudy AnesthAnalg 2017 125 1 212 218 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 單次給予6ug的去甲腎上腺素治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓沒(méi)有引起孕婦和胎兒明顯的不良反應(yīng) 腰麻后低血壓的預(yù)防和治療 預(yù)先的擴(kuò)容治療結(jié)合血管活性藥物是目前預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的主要方法當(dāng)?shù)脱獕喊l(fā)生以后再使用液體治療和麻黃