04泌尿系統(tǒng)疾病.doc

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué) 第四單元泌尿系統(tǒng)疾病細(xì)目一：慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點(diǎn)是病程長，呈緩慢進(jìn)行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。一、病因和發(fā)病機(jī)制僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致（直接遷延或臨床痊愈若干年后再發(fā)）。絕大多數(shù)病因尚不確切，部分與溶血性鏈球菌、乙型病毒性肝炎病毒等感染有關(guān)。本病的發(fā)病機(jī)制有多種，大多是免疫復(fù)合物疾病，可由血液循環(huán)中的可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由抗原（腎小球固有抗原或外源性種植抗原）與抗體在腎小球原位形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，引起組織損傷。也可不通過免疫復(fù)合物，由沉積于腎小球局部的細(xì)菌毒素、代謝產(chǎn)物等通過“旁路途徑”激活補(bǔ)體，從而引起一系列的炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腎小球腎炎。此外，細(xì)胞免疫功能的失調(diào)在本病的發(fā)生發(fā)展中也起重要作用。目前認(rèn)為本病緩慢進(jìn)行性腎功能損害機(jī)制與體液及細(xì)胞免疫功能失常的持續(xù)存在、腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化、腎小球血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球硬化有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無明顯癥狀。尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿，或兩者兼有。可出現(xiàn)高血壓、水腫，甚或有輕微氮質(zhì)血癥。也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚至乳頭水腫。此外，易有急性發(fā)作傾向，每在病情相對穩(wěn)定時(shí)，由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺激，在短期內(nèi)（常在1周內(nèi)）病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至肉眼血尿、管型增加，明顯水腫和高血壓，以及腎功能惡化。如處理適當(dāng)，病情可緩解，基本上恢復(fù)到原水平，但亦可能因此進(jìn)展至尿毒癥階段。晚期表現(xiàn)為慢性腎衰竭。病程長短因病理類型不同而異，一旦出現(xiàn)較高的氮質(zhì)血癥，則較快發(fā)展到尿毒癥。一般認(rèn)為高血壓、攝入過多的蛋白質(zhì)和磷、各種感染、腎毒性藥物等，均可加快腎功能惡化。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.尿常規(guī)慢性腎炎常有尿蛋白和或血尿。正常人尿蛋白定性量陰性。蛋白含量超過150mg24h時(shí)稱為蛋白尿。離心后尿沉渣，如每一高倍視野平均有l(wèi)2個(gè)紅細(xì)胞，即為異常。如在3個(gè)以上而尿外觀無血色者，稱為鏡下血尿；如尿呈赭紅色或洗肉水樣，則為肉眼血尿。有時(shí)見顆粒管型。2.尿蛋白圓盤電泳慢性腎炎尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3.尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積（MCV）如尿常規(guī)見血尿則應(yīng)進(jìn)行這兩項(xiàng)檢查，如尿畸形紅細(xì)胞80%，尿紅細(xì)胞MCV75fl者，可髓為腎性血尿，反之則可能為輸尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。4.腎功能腎功能常以血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只有當(dāng)患者的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）50ml（min1.73m2）時(shí)，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。測定Ccr時(shí)，須先用無肌酐飲食3天。因只需抽血1次及留24小時(shí)尿標(biāo)本，故常用Ccr評估腎小球?yàn)V過功能。正常人Ccr為80120ml（min1.73m2），或l09140L24h。5.腎穿刺如有條件且無禁忌證，或治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者宜做腎穿刺病理檢查。6.腎臟超聲慢性腎炎可為正?；?yàn)殡p腎一致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮小等變化。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷患者臨床表現(xiàn)輕重不等，可無明顯癥狀，或有水腫、高血壓、腎功能減退的癥狀。尿檢可有輕重不等的蛋白尿。尿沉渣鏡檢可有紅細(xì)胞增多（腎性血尿），或管型。腎功能正?；虿煌潭仁軗p，且可持續(xù)多時(shí)。診斷疑難時(shí)，應(yīng)做腎穿刺病理檢查。（二）鑒別診斷1.原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害本病患者年齡較大，先有高血壓后見蛋白尿，尿蛋白量常較少，一般1.5gd，罕見有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型，腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查常有助鑒別。2.慢性腎盂腎炎本病晚期，可有較大量的蛋白尿和高血壓，有時(shí)與慢性腎炎難以鑒別。但本病多見于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查和尿細(xì)菌培養(yǎng)，對其活動(dòng)性感染診斷有重要意義。腎功能損害多以腎小管損害為主，可有高氯性酸中毒、低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進(jìn)展緩慢。靜脈腎盂造影和核素檢查（腎圖及腎掃描等）如發(fā)現(xiàn)有兩側(cè)腎臟損害不對稱者，則更有助于診斷。3.其他繼發(fā)性腎炎首先需與狼瘡性腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室可見血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性，血清補(bǔ)體水平下降，腎組織學(xué)檢查可見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，免疫熒光檢查IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性。其他尚需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、痛風(fēng)腎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等，各有特點(diǎn)。五、治療主要目的是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)采用綜合性防治措施，對水腫、高血壓或腎功能不全患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)并限制鈉鹽。1.飲食根據(jù)腎功能減退程度，控制蛋白攝入量，一般每天3040g，以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）為主。若腎功能正常又有大量蛋白尿，則放寬蛋白攝入量，每天可1.0gkg。過多攝入可加重腎小球?yàn)V過負(fù)擔(dān)及腎小球硬化。2.控制高血壓和保護(hù)腎功能慢性腎炎時(shí)，剩余的和或有病變的腎單位處于代償性高血流動(dòng)力學(xué)狀況，全身性高血壓可加重腎小球進(jìn)行性損害，故應(yīng)積極控制高血壓，防止腎小球硬化。常用藥物：（1）血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）腎小球有入球和出球小動(dòng)脈，血管緊張素對出球小動(dòng)脈的收縮作用明顯強(qiáng)于入球小動(dòng)脈。如果用ACEI抑制了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，則血管緊張素減少，出球小動(dòng)脈得以舒張，可降低腎小球內(nèi)壓。故ACEI除降壓外，尚能延緩腎功能惡化、減少蛋白尿?？蛇x用雙通道排泄的ACEI類藥物如苯那普利（洛汀新）等，一般劑量為10mg，每天1次。Ccr5個(gè)HP，可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為微量（+）。有白細(xì)胞管型者，多為腎盂腎炎。3.尿細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本可取中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿。臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105ml，則可確診；如菌落計(jì)數(shù)為104105ml，則結(jié)果可疑；如104ml，則為污染。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時(shí)尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時(shí)前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高。5.影像學(xué)尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查的主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小、腎盂形態(tài)異常等改變。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.急性膀胱炎尿路刺激征及尿白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等即可確診。2.急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等可確診。3.慢性腎盂腎炎有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小、腎盂形狀異常等可確診。（二）鑒別診斷1.全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。2.腎結(jié)核腎結(jié)核膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿感并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。3.尿道綜合征本征僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細(xì)菌尿，多見于中年婦女，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。六、治療尿路感染的治療原因是；積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。1.一般治療發(fā)熱或癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。2.抗菌治療（1）急性膀胱炎對無復(fù)雜因素存在的急性膀胱炎，常用單劑抗生素治療。如復(fù)方新諾明2.Og和碳酸氫鈉1.0g，一次頓服?；蚍咚?.6g，一次頓服。對有多次發(fā)作者，可給予治療3天。此法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者和復(fù)雜性尿感者。（2）急性腎盂腎炎尿標(biāo)本采集后立即進(jìn)行治療，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗(yàn)后應(yīng)參照報(bào)告用藥。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應(yīng)選用注射給藥，如氨芐西林46g，分次肌肉注射或靜脈注射；頭孢哌酮鈉（先鋒必），每天24g靜脈注射，或頭孢曲松鈉（羅氏芬），每天2g靜脈注射。療程一般為1014天。（3）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)，治療同急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長至癥狀改善、菌尿消失，再以一種藥物低劑量長期維持，如頭孢克洛（cefaclor，?？藙冢?，每次0.25g，每天12次，或復(fù)方新諾明，每晚服l2片，療程半年至1年。3.祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素并盡力祛除。如解除尿路梗阻，提高機(jī)體免疫力等，以免復(fù)發(fā)。對孕婦應(yīng)避免用影響胎兒發(fā)育的藥物。無癥狀性細(xì)菌尿者，應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗菌治療。【習(xí)題】1.膀胱炎最易發(fā)生于A.女性嬰幼兒B.50歲以上男性C.育齡婦女，D.老年婦女E.青年男性 答疑編號111040101正確答案C2.引起尿路感染的病原體最多見的是A.葡萄球菌B.變形桿菌C.副大腸桿菌D.大腸桿菌E.鏈球菌 答疑編號111040102正確答案D3.患者，女，25歲?；楹髄周，高熱，尿頻、尿急、尿痛，尿中白細(xì)胞40個(gè)高倍視野，可見白細(xì)胞管型。其診斷是A.急性腎炎B.慢性腎炎急性發(fā)作C.急性腎盂腎炎D.慢性腎盂腎炎E.膀胱炎 答疑編號111040103正確答案C4.急性腎盂腎炎尿中最多見的細(xì)胞是A.紅細(xì)胞B.白細(xì)胞C.血小板D.小圓上皮細(xì)胞E.扁平上皮細(xì)胞 答疑編號111040104正確答案B5.患者，女，32歲。近兩年來間斷發(fā)生尿路刺激癥狀，不發(fā)熱，尿液檢查可見白細(xì)胞與顆粒管型。應(yīng)首先考慮的是A.急性腎炎B.慢性腎炎C.急性腎盂腎炎D.慢性腎盂腎炎E.急性膀胱炎 答疑編號111040105正確答案D6.患者，女，30歲。尿頻、尿痛2天。檢查：體溫38，右腎區(qū)叩擊痛，尿蛋白（），尿中紅細(xì)胞24HP，白細(xì)胞2030HP應(yīng)首先考慮的是A.急性膀胱炎B.急性腎炎C.急性腎盂腎炎D.尿道綜合征E.右腎結(jié)石 答疑編號111040106正確答案C7.患者，女，26歲，已婚。突發(fā)尿痛、尿頻、尿急，腹痛半天。檢查：腎區(qū)無叩擊痛，尿中白細(xì)胞（+），中段尿細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌。共診斷是A.急性腎盂腎炎B.腎結(jié)核C.急性膀胱炎D.腎結(jié)石E.慢性腎炎 答疑編號111040107正確答案C細(xì)目三：慢性腎衰竭慢性腎衰竭簡稱慢性腎衰（CRF），是各種慢性腎臟疾病，因腎單位受損而出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性不可逆的腎功能減退以至衰竭。慢性腎衰是一種常見病，預(yù)后差。一、病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，最后都可導(dǎo)致腎衰竭。我國慢性腎衰的病因，以原發(fā)性慢性腎小球腎炎多見，其中最常見的是IgA腎病。繼發(fā)性腎臟病常見于糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎硬化等，但由于生活習(xí)慣等的改變，繼發(fā)性腎衰的比例明顯增高。如美國以糖尿病腎病為CRF的最主要病因。二、發(fā)病機(jī)制1.慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制各種免疫性或非免疫性的病因，引起腎臟損害后。腎功能均呈進(jìn)行性惡化，直至終末期腎衰為止。其發(fā)生機(jī)制有幾方面。（1）腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變當(dāng)腎實(shí)質(zhì)減少后，所有剩余腎單位腎小球血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生適應(yīng)性代償性變化，以維持生命活動(dòng)的需要。其特點(diǎn)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力和流量增加，導(dǎo)致單個(gè)腎小球?yàn)V過率增加，即腎小球高灌注和高濾過。腎小球毛細(xì)血管因高灌注而擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，表面皺縮，失去抗血栓作用，形成微血栓、微血管瘤；系膜基質(zhì)增加，內(nèi)皮下透明樣物質(zhì)沉積；其結(jié)局是腎小球硬化，如此惡性循環(huán)，最后全部腎小球硬化。（2）腎小球通透性改變腎小球基底膜（CBM）的通透性在各種腎損害中均可增加而導(dǎo)致：系膜細(xì)胞負(fù)荷增加；腎小球上皮細(xì)胞受損；小管間質(zhì)損害。結(jié)果細(xì)胞外基質(zhì)過度增生，最后導(dǎo)致腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化（3）脂質(zhì)代謝紊亂極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能與GBM的多價(jià)陰離子糖胺聚糖結(jié)合，使其負(fù)電荷減少，損害腎小球?yàn)V過的電荷選擇性，提高了大分子物質(zhì)進(jìn)入系膜區(qū)的通透性。脂蛋白與系膜細(xì)胞結(jié)合，刺激其增生、過多產(chǎn)生系膜基質(zhì)。系膜細(xì)胞還具有氧化LDL受體，腎小球攝取氧化LDL后，可促使其硬化。（4）腎小管高代謝腎功能的損害，除腎小球功能損害外，與腎小管間質(zhì)損害有密切關(guān)系。腎臟損傷后，溶質(zhì)濾過負(fù)荷增加，脂質(zhì)過氧化作用和多種酶活性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多等可導(dǎo)致腎小管出現(xiàn)高代謝，引起氧自由基生成增多，自由基清除劑生成減少，使細(xì)胞和組織損傷，造成腎單位損害進(jìn)行性加重。2.尿毒癥的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰的晚期，臨床上出現(xiàn)一系列癥狀，即為尿毒癥。其產(chǎn)生的主要學(xué)說有：（1）尿毒癥毒素說慢性腎衰進(jìn)行性加重后，體內(nèi)有200多種物質(zhì)的水平比常人高，其中部分具有毒性。如尿素的分解產(chǎn)物氰酸鹽能與氨基酸N端結(jié)合，改變其三級結(jié)構(gòu)，破壞細(xì)胞，抑制酶的活性，引起軟弱、腹瀉、腸出血、體溫下降、昏迷等；某些氨基酸和肌酐代謝產(chǎn)生的胍類物質(zhì)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、糖耐量降低、血漿纖維蛋白原升高、鈣吸收減少、胃十二指腸潰瘍和出血、抽搐和意識障礙等；過多的生長激素、甲狀旁腺素、胰島素、2微球蛋白等均可能有毒性作用。上述毒性物質(zhì)按分子量可分為：小分子物質(zhì)（50000）。這些物質(zhì)在體內(nèi)積聚，是損害機(jī)體產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因。（2）矯枉失衡學(xué)說慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的積聚，并非全部因腎臟清除功能減弱所致，腎功能下降后造成體內(nèi)代謝失衡，為適應(yīng)和矯正此過程，機(jī)體增加產(chǎn)生某些物質(zhì)，于是又出現(xiàn)新的不平衡，此即矯枉失衡學(xué)說。如CRF時(shí)腎排磷減少，導(dǎo)致血磷上升、血鈣下降，因而機(jī)體調(diào)節(jié)性地增加分泌甲狀旁腺素以排磷升鈣，而當(dāng)甲狀旁腺素升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，可引起細(xì)胞線粒體功能喪失和細(xì)胞死亡。三、臨床表現(xiàn)1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（1）水代謝紊亂早期因腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml24h）、夜尿增多（夜尿量日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿（尿滲透壓與血漿滲透壓相似），隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)少尿（400ml24h），嚴(yán)重者可無尿（100ml24h）。因此，CRF患者不加區(qū)別地限制水?dāng)z入或過多飲水，既可脫水也可水潴留。（2）電解質(zhì)紊亂早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。CRF時(shí)因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維生素D代謝改變及磷的蓄積等導(dǎo)致低血鈣。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律失常。低鈣可致抽搐，但當(dāng)并發(fā)酸中毒時(shí)，由于血中游離鈣較高，可不出現(xiàn)，一旦補(bǔ)堿糾正后，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐。（3）代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低、腎小管排H+減少、腎小管造氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力，反應(yīng)遲鈍，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。2.各系統(tǒng)表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心，嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少，吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。（2）神經(jīng)系統(tǒng)毒素蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識模糊、昏迷。（3）血液系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生促紅素減少、存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、營養(yǎng)不良等是CRF時(shí)貧血的主要原因。自細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制，淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損，易致感染。因血小板功能異常，常有出血傾向。（4）心血管系統(tǒng)血容量增加和腎素一血管緊張素一醛固酮活性增高可致血壓升高，高血壓、容量負(fù)荷加重、貧血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。（5）呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)過度換氣，胸膜炎，肺鈣化等。（6）其他血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低。腎臟合成l，25（OH）2D3減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查貧血明顯，血紅蛋白常80gL，為正紅細(xì)胞性貧血；血漿白蛋白下降，多50%，血肌酐（Scr）133molL（1.5mgdl），一般無臨床癥狀。2.腎功能不全失代償期Ccr25%50%，Scrl33221moLL（1.52.5mgdl），臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多。疲勞、感染、，進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、服用損害腎功能的藥物等可加劇臨床癥狀。3.腎功能衰竭期尿毒癥旱期Ccrl0%25%，Scr221442molL（2.55.0mgdl），臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀，可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂，水電解質(zhì)紊亂尚不明顯。4.腎功能衰竭終末期尿毒癥晚期Ccr442molL（5.0mgdl），臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。六、治療（一）延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施1.營養(yǎng)療法低蛋白低磷飲食主要通過減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延緩CRF進(jìn)程。控制蛋白質(zhì)攝入景，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0.50.6gkg，否則易致負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不良。當(dāng)?shù)鞍讛z入量每天0.5skg時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸，可口服開同片（ketosteril）48粒，每天3次，并保證攝入足夠熱量。低蛋白飲食時(shí)應(yīng)以高生物效價(jià)蛋白（動(dòng)物蛋白）為主，但在加用必需氨基酸后，食物蛋白的種類可任選。一般CRF患者每天熱量為125.52167.36kJkg（3040kcalkg）。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足尚可增加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷、適當(dāng)?shù)拟}。維生素以B、C、E族為主。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。2.糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒（1）水、鈉失衡每天入水量應(yīng)為前一天尿量外加500ml左右，如出汗多或發(fā)熱等，可酌情增加。水、鈉潴留時(shí)用呋塞米或布美他尼等強(qiáng)效利尿劑，噻嗪類在Ccr30mlmin時(shí)常無效。輕度低血鈉，不必處理，若血鈉7mmoLL，用l0%葡萄糖酸鈣l0ml靜脈注射，胰島素加入5%l0%葡萄糖液中靜脈滴注，胰島素與葡萄糖的比例為1U：35g。緊急時(shí)應(yīng)血透或腹透排鉀。（3）低血鈣與高血磷前者與活性維生素D，不足有關(guān)，可口服1，25（OH）2D3（羅蓋全），每天0.250.5g；嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)者可用1，25（OH）2D3，沖擊療法，每天24g口服或靜脈滴注，每周23次，同時(shí)口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣濃度。低血鈣抽搐時(shí)以10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈滴注。高血磷時(shí)，可用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用，每天3l0g，分3次服。（4）酸中毒口服碳酸氫鈉，一般310gd，分3次服。嚴(yán)重者，需靜脈滴注5%碳酸氫鈉，并按血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力結(jié)果調(diào)整用量。3.糾正貧血貧血對腎臟、心血管和其他臟器均不利，故應(yīng)及早開始治療，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO），如羅可曼2000U，每周23次皮下注射。糾正貧血的靶目標(biāo)值為Hct 33%36%（Hb為110gL），維持劑量因人而異，應(yīng)經(jīng)常檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞。如EP0療效不佳時(shí)，應(yīng)排除缺鐵、感染、慢性失血、纖維性骨炎、鋁中毒等因素存在。