法律援助申請(qǐng)表.doc

法律援助申請(qǐng)表 申請(qǐng)人基本情況姓名： 性別： 身份證號(hào)碼： 家庭住址： 申請(qǐng)人聯(lián)系電話： 村（居）委會(huì)辦公電話/民調(diào)主任電話：申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)類別刑事案件依法請(qǐng)求國家賠償 請(qǐng)求給予社會(huì)保險(xiǎn)待遇或者最低生活保障待遇 請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金 請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi) 請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬 主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益 因工傷、交通、醫(yī)療事故或者其他人身傷害事故受到人身損害要求賠償或者補(bǔ)償 因勞動(dòng)合同關(guān)系使權(quán)益受到損害要求賠償或者補(bǔ)償 因遭受家庭暴力、虐待、遺棄受到損害要求賠償或者補(bǔ)償 因征地、拆遷使權(quán)益受到損害要求賠償或者補(bǔ)償 因假劣種子、農(nóng)藥、化肥以及環(huán)境污染使權(quán)益受到損害要求賠償或者補(bǔ)償 其他 申請(qǐng)法律援助的案情及理由： 申請(qǐng)人承諾：本人經(jīng)濟(jì)困難，無力支付法律服務(wù)費(fèi)用，因此就上述事項(xiàng)申請(qǐng)法律援助。以上所填內(nèi)容均為真實(shí)情況。 申請(qǐng)人（代理人）簽字及日期： 法律援助申請(qǐng)人及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明 申請(qǐng)人基本情況姓名： 性別： 身份證號(hào)碼： 家庭住址： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)人收入情況職業(yè)收入（含離退休金）： 元/月救濟(jì)金： 元/月其他收入： 元/月無收入申請(qǐng)人家庭成員經(jīng)濟(jì)狀況（單位：元/月）姓名年齡與其關(guān)系收入職業(yè)工作單位或就讀學(xué)校 申請(qǐng)人 因家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，無力支付法律服務(wù)費(fèi)用，申請(qǐng)法律援助，特此證明。 村（居）委會(huì)公章 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）公章 日期： 日期： 法律援助談話筆錄 時(shí)間： 地點(diǎn)： 當(dāng)事人： 聯(lián)系電話： 談話人： 記錄人： 談話人（問）：你好，我們是山東省法律援助案件受理點(diǎn)工作人員，現(xiàn)就你申請(qǐng)法律援助一事，按規(guī)定做談話筆錄。請(qǐng)你如實(shí)反映問題。請(qǐng)你介紹一下你本人及家庭的基本情況(包括姓名、年齡、家庭住址，家庭成員、收入情況、有無突發(fā)災(zāi)害事件或重大疾病患者等特殊困難等)。答： 問：到我們這里來有什么事情需要申請(qǐng)法律援助？（包括事發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、有關(guān)當(dāng)事人及事實(shí)經(jīng)過）？ 答： 問：請(qǐng)問你申請(qǐng)法律援助有何具體請(qǐng)求？要達(dá)什么目的？ 答： 問：剛才你申請(qǐng)的事項(xiàng)，我們要按規(guī)定進(jìn)行審查，如符合規(guī)定，我們會(huì)盡快指派 律師為你辦理維權(quán)事項(xiàng)。如審查后不符合規(guī)定，我們會(huì)及時(shí)通知你，請(qǐng)你做好兩手準(zhǔn)備？當(dāng)事人提交的證據(jù)目錄：1、2、3、4、 以上筆錄我已看過（工作人員已念給我聽），是本人今天申請(qǐng)法律援助的談話內(nèi)容，都是事實(shí)，如有虛假內(nèi)容，本人愿承擔(dān)法律責(zé)任。現(xiàn)簽字確認(rèn) （簽字） 年 月 日 法律援助審批備案表 一、申請(qǐng)人基本情況姓名： 性別： 聯(lián)系電話: 家庭住址： 申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)類別： 二、審批情況受理點(diǎn)接待人審查意見： 簽名及日期： 受理點(diǎn)審批意見： 律師事務(wù)所（蓋章） 年 月 日三、備案情況法律援助機(jī)構(gòu)備案意見： 法律援助中心（蓋章） 年 月 日 給予法律援助決定書申請(qǐng)人： 事由：時(shí)間： 領(lǐng)函人簽字： 給予法律援助決定書 ： 你于 年 月 日向本法律援助受理點(diǎn)提出的法律援助申請(qǐng)，經(jīng)審查符合法律援助條件，現(xiàn)決定給予法律援助。 山東省法律援助受理點(diǎn) 律師事務(wù)所（公章） 年 月 日法律援助案件質(zhì)量反饋卡 受援人姓名： 受援人聯(lián)系電話： 法律援助案件質(zhì)量反饋卡 受援人姓名 受援人地址 受援人電話 案 由 法律援助服務(wù)人員單位 法律援助服務(wù)人員姓名 審理機(jī)關(guān) 主審人員 案件指派時(shí)間 辦結(jié)時(shí)間 案件處理結(jié)果 反 饋 意 見法律援助服務(wù)人員工作情況：對(duì)案件了解情況：詳細(xì) 一般 較少工作準(zhǔn)備情況： 充分 一般 未準(zhǔn)備調(diào)查取證情況： 有 無按時(shí)出庭情況： 有 無私自收取費(fèi)用： 有 無滿意程度： 滿意 基本滿意 不滿意對(duì)法律援助機(jī)構(gòu)或承辦人員的意見和建議： 司法機(jī)關(guān)或受援人簽名（蓋章） 年 月 日 說明：請(qǐng)?jiān)谖惺马?xiàng)辦結(jié)后7日內(nèi)，填寫本卡，按照以下地址向當(dāng)?shù)胤稍行姆答仭?通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 傳 真：受援人的權(quán)利和義務(wù) 根據(jù)法律援助條例規(guī)定，你在享有如下權(quán)利的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)：一、權(quán)利 （一）當(dāng)為你提供法律援助的法律服務(wù)人員以任何理由要求你支付法律服務(wù)費(fèi)用時(shí)，你有權(quán)拒絕并向當(dāng)?shù)胤稍行呐e報(bào)； （二）當(dāng)為你提供法律援助的法律服務(wù)人員有違反職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)紀(jì)律的行為，你可向當(dāng)?shù)胤稍行耐对V； （三）當(dāng)為你提供法律援助的法律服務(wù)人員與案件有利害關(guān)系，可能影響案件正常辦理的，你可以向受理點(diǎn)申請(qǐng)回避。二、義務(wù) （一）有下列情形之一的，你應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知法律援助受理點(diǎn)： 1、經(jīng)濟(jì)收入狀況發(fā)生變化，不符合法律援助條件的； 2、案件終止審理或者已經(jīng)被撤銷的； 3、自行委托律師或者其他代理人的。 （二）不得提供虛假證明材料，騙取法律援助，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，終止法律援助，并向提供法律援助的機(jī)構(gòu)返還已經(jīng)發(fā)生的辦案費(fèi)用。 法律援助中心監(jiān)督舉報(bào)電話：法律援助協(xié)議 東民援協(xié)字【 】第 號(hào)甲方： 地址： 郵政編碼： 電話： 乙方：山東津城律師事務(wù)所地址：東營市利津縣津三路308號(hào)郵編：257400電話：5625977 甲方因 向乙方提出申請(qǐng)，要求乙方為其提供法律援助，現(xiàn)經(jīng)乙方審查，認(rèn)為甲方符合法律援助條例以及山東省的有關(guān)規(guī)定的條件，同意為甲方提供法律援助，雙方達(dá)成協(xié)議如下：一、乙方接受甲方的委托，指派 擔(dān)任甲方一案的 代理人。二、乙方應(yīng)依據(jù)法律維護(hù)甲方的合法權(quán)益，如乙方指派的承辦人員因故中途不能執(zhí)行職務(wù)時(shí)，乙方另行委派接管。三、甲方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地向案件承辦人員敘述案件事實(shí)，提供與本案有關(guān)的證據(jù)、乙方接受委托后如發(fā)現(xiàn)甲方有捏造或隱瞞事實(shí)、弄虛作假等行為，有權(quán)撤銷甲方受助資格，終止代理。四、訴訟對(duì)方為非法律援助方的，甲方應(yīng)將乙方辦案人員辦案所需差旅費(fèi)、文印費(fèi)、交通通訊費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等辦案必要開支列入訴訟請(qǐng)求、此項(xiàng)訴訟請(qǐng)求下獲得的款項(xiàng)應(yīng)歸乙方所有，如經(jīng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的，甲方并應(yīng)申請(qǐng)人民法院將款項(xiàng)直接支付乙方。五、委托權(quán)限包括：（一）陳述事實(shí)、參加辯論和調(diào)解。（二）代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解。（三）提起反訴、上訴或代為申請(qǐng)執(zhí)行的權(quán)利。甲方委托乙方權(quán)限為以上第 項(xiàng)。六、甲方如遇法律援助條例第二十三條所規(guī)定之內(nèi)容，乙方有權(quán)終止對(duì)甲方提供的法律援助。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，到本案審終結(jié)止（即判決、調(diào)解、案外和解或撤銷訴訟時(shí)止）。甲方： 乙方：代表人： 主任：法定代理人： 承辦人：年 月 日 年 月 日 授 權(quán) 委 托 書 東民援委字【 】第 號(hào) 委托人 因 一案向山東津城律師事務(wù)所申請(qǐng)法律