鼻骨骨折 葛長(zhǎng)紅 825杜.doc

內(nèi) 黃 縣 人 民 醫(yī) 院姓名 葛長(zhǎng)紅 病室505 床號(hào)12 住院號(hào)1013297入 院 記 錄姓名:葛長(zhǎng)紅性別：男年齡：40歲過(guò)敏史：無(wú)職業(yè)：工人婚配:已民族：漢入院時(shí)間：2010-8-25 15:40現(xiàn)在住址：內(nèi)黃縣馬上鄉(xiāng)葛莊郵政編碼：456300病史采取時(shí)間：2010-8-25 15:40聯(lián)系人姓名：呂玉民與病人關(guān)系:夫妻病史敘述著：本人聯(lián)系人住址:同上電話：7342154可靠程度:供參考 耳鼻喉科入院記錄（第1次）主 訴：外傷后鼻部疼痛出血2小時(shí)現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭痛及惡心嘔吐，無(wú)視物不清，未經(jīng)治療，立即來(lái)我院就診。門診以“鼻骨骨折”收住我科。傷來(lái)未進(jìn)食水，大小便無(wú)異常。既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無(wú)異常。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射物及化學(xué)毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，愛人體健。育有1女。家族史：父母及一兄長(zhǎng)健康，否認(rèn)家族性遺性疾病及傳染病史。體 格 檢 查體溫：36.5，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)明，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，屈光間質(zhì)清，眼底無(wú)異常。耳鼻咽喉及頜面外科見?？魄闆r。頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，未及細(xì)震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志物清，未見充血，乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，表面光滑，無(wú)異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無(wú)積液，雙聲帶無(wú)充血，表面光滑。雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合好。輔 助 檢 查鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。初步診斷：鼻骨骨折 代住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2010-8-25 15:40 首 次 病 程 記 錄患者，葛長(zhǎng)紅，男性，40歲，主因：“外傷后鼻部疼痛出血2小時(shí)”入院。病歷特點(diǎn)：患者于2小時(shí)前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭痛及惡心嘔吐，無(wú)視物不清，未經(jīng)治療，立即來(lái)我院就診。入院檢查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。初步診斷：鼻骨骨折診斷依據(jù)：1.外傷后鼻部疼痛出血2小時(shí)。2.鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。3.鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。鑒別診斷：根據(jù)患者病史、查體，結(jié)合影象學(xué)檢查，初步診斷為：鼻骨骨折。但應(yīng)排除合并有鼻中隔骨折，鼻中隔骨折患者多有鼻塞，檢查可見鼻中隔膨隆觸之軟，鼻部CT可發(fā)現(xiàn)鼻中隔骨折。 診療計(jì)劃：1.抗感染2.完善必要的輔助檢查3.行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)4.支持及對(duì)癥處理代住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2010-8-25 16:00 杜鐵流副主任醫(yī)師查房記錄患者葛長(zhǎng)紅，男性，40歲，以“外傷后鼻部疼痛出血2小時(shí)”為主訴入院，查體：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。杜鐵流副主任醫(yī)師，診查病人后指出：診斷明確，盡早行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)。 代住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2010-8-25 17:00 術(shù)前小結(jié)患者葛長(zhǎng)紅，男性，40歲 一. 簡(jiǎn)要病情：以“外傷后鼻部疼痛出血2小時(shí)”為主訴入院，查體：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影。二. 術(shù)前診斷:鼻骨骨折三手術(shù)名稱:鼻骨骨折整復(fù)術(shù)四. 麻醉方式:局部浸潤(rùn)麻醉 五手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：病人術(shù)前檢查血、尿常規(guī)均正常。無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。病人要求手術(shù)，已簽字同意。六. 術(shù)前準(zhǔn)備：1.術(shù)前檢查已完畢，無(wú)手術(shù)禁忌癥；2.向病人解釋病情及手術(shù)有關(guān)情況，病人要求手術(shù)，已簽字；3.備口周皮膚；剪鼻毛。4.應(yīng)用抗生素及止血藥。 七. 擬于明日8時(shí)局部浸潤(rùn)麻醉下行“鼻骨骨折整復(fù)術(shù)”術(shù)者為杜鐵流副主任醫(yī)師。 八. 注意事項(xiàng)：1.先以1：1000腎上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以減少出血；2.術(shù)后鼻腔填塞膨脹止血海綿； 九. 術(shù)后處理1.使用抗生素以防感染；2.術(shù)后兩天抽鼻腔膨脹止血海綿。 代住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2010-8-26 11:20 術(shù)后記錄葛長(zhǎng)紅，男，40歲，術(shù)前診斷：鼻骨骨折.，于今日局麻下行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，局部浸潤(rùn)麻醉成功后，應(yīng)用鼻中隔剝離子伸入左側(cè)鼻腔嗅裂向外上方挑起，此時(shí)可感覺到復(fù)位成功。左側(cè)鼻腔填塞止血海綿術(shù)畢。術(shù)后安返病房?？股丶爸寡幬飸?yīng)用 。 2010-8-27 9:00術(shù)后第一天，患者訴頭痛，飲食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.2,鼻腔內(nèi)止血海綿填塞完好，少量滲血。繼續(xù)用藥。2010-8-29 9:00 術(shù)后第三天，患者未訴不適，飲食、睡眠均可，取出鼻腔內(nèi)止血海綿，少量出血，數(shù)分鐘后自止，繼續(xù)用藥。 2010-8-30 8:00術(shù)后第四天，患者未訴異常不適，鼻腔通氣可，鼻腔內(nèi)粘膜水腫，少量分泌物結(jié)痂，好轉(zhuǎn)出院。2010-8-30 8:00 出院記錄患者 葛長(zhǎng)紅， 男 17歲入院日期：2010.8.25 出院日期：2010.8.30 住院6天入院時(shí)情況：患者于2小時(shí)前被直徑約2cm的鋼纜擊傷面部。傷后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量約10ml,數(shù)分鐘后自止。伴頭暈，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭痛及惡心嘔吐，無(wú)視物不清。入院檢查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，鼻前庭可見血痂。鼻骨CT冠掃示：雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱，左側(cè)鼻骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，可見骨折線影，且可見游離骨塊影初步診斷：鼻骨骨折診治經(jīng)過(guò)：入院后完成相關(guān)檢查，于8月26日在局麻下鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，術(shù)后抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥處理，鼻骨無(wú)明顯畸形，好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：鼻骨骨折出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)院外藥物治療2.一周后復(fù)診。代住院醫(yī)師： 手 術(shù) 記 錄姓名：葛長(zhǎng)紅 性別： 男 年齡：40歲 手術(shù)日期： 2010-8-26 手術(shù)時(shí)間8:408:50手術(shù)前診斷：鼻骨骨折手術(shù)后診斷：鼻骨骨折手術(shù)名稱：鼻骨骨折整復(fù)術(shù)施手術(shù)者：杜鐵流 助手：李靖麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉施行麻醉者：杜鐵流 洗手