抗菌藥物臨床合理應(yīng)用文字版.doc

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用n 白浪多息(1935),及其后有青霉素、喹諾酮、吡咯類（azoles）及頭孢菌素抗生素等多種類型抗菌藥物用于臨床使感染者獲新生。n 敗血癥病死率3040%n 真菌敗血癥病死率40% n 銅綠假單胞菌敗血癥病 死率80%。n 休克、DIC等預(yù)后惡劣。n 結(jié)核病 概 述n 新抗菌藥不斷問(wèn)世及其應(yīng)用出現(xiàn)的問(wèn)題： 敏感菌被抑制或殺滅，不敏感菌生長(zhǎng)致微生態(tài)失調(diào)(micro-dysbiosis)；未被抑制的菌繁殖或外來(lái)耐藥菌入侵致二重感染，促進(jìn)耐藥菌過(guò)長(zhǎng)；多重耐藥菌感染處理難；毒副反應(yīng)增多。n 國(guó)內(nèi)抗菌藥使用比例高。n 抗菌藥物合理應(yīng)用：n 目標(biāo)：安全(Safety)，有效(Efficacy)，經(jīng)濟(jì)(Economic)，方便(Convenience)?？咕幬锖侠響?yīng)用判斷參考標(biāo)準(zhǔn)方案 合 理 基本合理 不合理適應(yīng)癥 絕對(duì)適應(yīng)癥 相對(duì)適應(yīng)癥 無(wú)適應(yīng)癥 細(xì)菌敏感 中度敏感 細(xì)菌耐藥 預(yù)防用藥 術(shù)前1/2h 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后2d 療程 3d,7d 2d,10d 3d,10d配伍 2種協(xié)同 3種,無(wú)禁忌 3種,禁忌 劑量 適合 基本適合 過(guò)大或過(guò)小途徑 正確 相對(duì)正確 不正確不良反應(yīng) 輕 中 嚴(yán)重 不合理用抗菌藥物情況 例數(shù) 構(gòu)成比(%)n 病毒或非感染性疾病 106 12.69n 用作退熱藥 75 8.98n 無(wú)預(yù)防用藥適應(yīng)癥 70 8.38n 選用抗菌藥不恰當(dāng) 49 5.87n 術(shù)前用藥時(shí)間長(zhǎng) 184 22.04n 術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng) 249 29.82n 頻繁換抗菌藥物 52 6.23n 療程太長(zhǎng) 28 3.35n 3種合用無(wú)協(xié)同或有禁忌 22 2.64n 合計(jì) 835 100.00不合理用抗菌藥物原因n 醫(yī)生因素：專業(yè)限制，用藥觀念，盲目用“高級(jí)”藥物，醫(yī)患溝通問(wèn)題，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題等。n 病人因素：患者點(diǎn)名開(kāi)藥，普通家庭常備與自行用抗菌藥物。n 管理因素：力度不夠，培訓(xùn)宣傳少n 其他因素：養(yǎng)殖業(yè)用抗菌藥物普遍，導(dǎo)致許多食品殘留抗菌藥物不合理用抗菌藥物的危害n 1).細(xì)菌耐藥性增加 MRSA,PRP，耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌等G+球菌；產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌，多重耐藥的志賀菌和沙門菌屬，耐喹諾酮類的彎曲菌屬n 2).細(xì)菌變異 細(xì)菌在抗生素誘導(dǎo)下失去細(xì)胞壁形成L型菌n 3).菌群失調(diào)和二重感染 n 4).真菌感染增加n 5).致醫(yī)院感染，增加痛苦、醫(yī)療費(fèi)用。合理用抗菌藥物關(guān)鍵環(huán)節(jié)n 管理層面： 行政管理n 1.了解有關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章 n 2.依法執(zhí)業(yè) 資格證 執(zhí)業(yè)證n 3.獲取抗菌藥物處方權(quán) 考核合格n 4.熟悉分級(jí)管理權(quán)限 非限制、限制、特殊使用n 5.重視病原學(xué)診斷 送檢率 n 6.違規(guī)處理 取消抗菌藥物處方權(quán)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、追究刑事責(zé)任 合理用抗菌藥物關(guān)鍵環(huán)節(jié)n 技術(shù)管理 相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 中國(guó)國(guó)家處方集 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 國(guó)家基本藥物目錄 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄 產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行) 各類專業(yè)指南合理用抗菌藥物關(guān)鍵環(huán)節(jié) 專項(xiàng)治理 衛(wèi)生部2011年專項(xiàng)治理：抗菌藥物合理使用 要求 全國(guó)/四川 門診病人抗菌藥物比例20% 21%-22% 住院病人抗菌藥物比例50% 70% DDD 降低 80 預(yù)防用抗菌藥物合格率 ？n （培養(yǎng)陽(yáng)性率 50%) 長(zhǎng)效機(jī)制合理用抗菌藥物關(guān)鍵環(huán)節(jié) 技術(shù)層面n 細(xì)菌耐藥性：細(xì)菌耐藥性分類，耐藥性發(fā)生機(jī)制，耐藥菌的確定 n 抗菌藥物的特點(diǎn)：種類及抗菌機(jī)制，抗菌藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及防制，常用抗菌藥物特點(diǎn)n 抗菌藥物臨床使用原則：抗菌藥物應(yīng)用基本原則，特殊情況下抗菌藥物應(yīng)用n 常見(jiàn)病原菌感染的治療：常見(jiàn)細(xì)菌感染抗菌治療，常見(jiàn)真菌感染的治療 細(xì)菌耐藥分類：突變耐藥n 由染色體介導(dǎo)； n 物理因素誘發(fā)；n 化學(xué)因素誘發(fā)；n 遺傳基因DNA自發(fā)突變(為主)，細(xì)菌分裂105-109代后出現(xiàn)一次突變。 對(duì)某種或相似抗生素耐藥，耐藥性恒定，與藥物接觸無(wú)關(guān)。 如MRSA、耐藥肺炎球菌、G-菌等。 細(xì)菌耐藥分類：質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥n 廣泛存在于G-、G+細(xì)菌。n 分型：接合型質(zhì)粒(細(xì)菌間接合轉(zhuǎn)移) 非接合型質(zhì)粒(轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo))n 微生物間耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方式： 轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、 異位或轉(zhuǎn)座。 細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)制 n 1.產(chǎn)滅活酶或鈍化酶： -內(nèi)酰胺酶 200多種， 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氨基甙鈍化酶 G-菌產(chǎn)生n 2.抗菌藥物滲透障礙n 3.抗菌藥物作用靶位改變n 4.細(xì)菌代謝改變及環(huán)境變化等 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 -內(nèi)酰胺酶常見(jiàn)類型 細(xì) 菌 底 物 染色體 質(zhì)粒 頭孢菌素酶 MIR-I MOX-I 腸桿菌科 頭孢菌素 + - (AMPC) CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南青,頭孢類 tem1-2,shv-1 腸桿菌科 青霉素,頭孢 + oxa1-3 腸桿菌科 苯唑西林 - pse1-4， 大腸桿菌 羧芐西林 - + ESBL tem3-29,42,43 腸桿菌科 超廣譜 - + SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺類 - +金屬酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯膿桿菌 羧芐西林 + + 青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉維酸 + 產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶n 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：某些金葡菌、表葡菌、D-鏈球菌、G-菌可產(chǎn)生此酶，使氯霉素轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝物。n 氨基糖苷鈍化酶：多由質(zhì)?？刂?，基本由G-菌產(chǎn)生。產(chǎn)生滅活酶是細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制。(包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶等)抗生素滲透障礙n 細(xì)胞壁障礙或細(xì)胞膜透性改變，抗生素不能進(jìn)入胞內(nèi)達(dá)到作用靶位而發(fā)揮抗菌效能。n G-菌對(duì)許多抗生素固有耐藥性即胞壁中類酯多糖蛋白復(fù)合物成非特異性屏障所致。n G+菌耐多粘菌素，因其難透過(guò)菌厚胞壁。氨基糖苷類難穿透腸球菌等G+菌胞壁, 與青霉素或頭孢合用對(duì)有阻礙胞壁的細(xì)菌有協(xié)同作用。 抗生素作用靶位改變n 改變靶位酶 如細(xì)菌可改變體內(nèi)二氫葉酸合成酶，使酶與磺胺藥親和力引起耐藥。n 改變靶位生理 導(dǎo)致對(duì)抗生素耐受，如某些鏈球菌和G-菌可降低其粘肽成分保持細(xì)菌形態(tài)和活力中的重要作用，使耐青霉素類。n 復(fù)制靶位 獲抗生素耐藥性，如肺炎鏈球菌、金葡菌能改變其青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)或產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白，后者與-內(nèi)酰胺類親和力降低而耐藥。其他耐藥性原因n 細(xì)菌代謝狀態(tài)改變：n 營(yíng)養(yǎng)缺乏或外界環(huán)境變： 如MRSA產(chǎn)新的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2，與-內(nèi)酰胺類抗菌素等親和力降低，故對(duì)所有-內(nèi)酰胺類耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。n 大量抗菌藥物應(yīng)用：殺滅敏感菌后，耐藥菌大量繁殖形成優(yōu)勢(shì)菌，可致各種難治性感染。細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖耐藥菌的確定n MRSA的確定以金葡菌ATCC 25923 為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 據(jù)NCCLS（2002）標(biāo)準(zhǔn)： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g/片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS n 凡MRS菌：不管其實(shí)驗(yàn)結(jié)果MIC值或抑菌環(huán)大小如何，實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)報(bào)告該細(xì)菌對(duì)所有-內(nèi)酰胺類耐藥，以免誤導(dǎo)臨床用藥。 耐藥菌的確定n ESBLs 判斷標(biāo)準(zhǔn)Kp 或 Ec 頭孢噻肟 頭孢他啶 MIC 2g/ml 紙片 R 27mm R22 mm 以前 R15,S22 R14,S18 n ESBLs 篩選試驗(yàn) 確認(rèn)試驗(yàn)（紙片法）紙片 頭孢他定30g 頭孢他定/棒酸30/10g 頭孢噻肟30g 頭孢噻肟/棒酸30/10g接種 MHA標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法,孵育35,空氣,16-18h結(jié)果 頭孢他定22mm 加棒酸后抑菌圈直徑 頭孢噻肟27mm 5 mm 為ESBL株 值得重視的耐藥菌n 耐藥(DR)菌：MRS(甲氧西林耐藥葡萄菌),DRSP, VRE,VISA(中介耐萬(wàn)古MRSA),VRSA(耐萬(wàn)古金葡菌),MRSA、VRE及PRSP增多。 多重耐藥菌(multi-drug resistant,MDR)：MDR-TB，MDR-AB，MDR-PA.MDR-PA感染難治療。MDR-AB菌株難清除，為Gram-negative MRSA 泛耐藥菌(PDR)：PDR-AB 極端耐藥(Extremely drug resistance,XDR) 超級(jí)細(xì)菌：含一種新的耐藥基因，表達(dá)“金屬內(nèi)酰胺酶-1”，多數(shù)抗生素耐藥，治療較難 細(xì)菌耐藥性防制措施 n 建立細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，掌握耐藥性資料。n 嚴(yán)格掌握用藥指征，n 掌握局部、聯(lián)合及預(yù)防用藥指征。n 防止耐藥菌交叉感染，隔離耐藥菌感染者。n 質(zhì)粒消除、耐藥質(zhì)粒結(jié)合轉(zhuǎn)移抑制研究。 抗菌藥物作用機(jī)制n 1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。n 2.損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞細(xì)菌的屏障結(jié)構(gòu)。n 3.影響細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌失去生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。n 4.影響細(xì)菌的核酸代謝，阻礙遺傳信息復(fù)制等。 菌藥物類型及其作用機(jī)制類 型 藥物舉例 作用機(jī)制-內(nèi)酰胺 青、頭孢類 抑胞壁后期合成 繁殖期殺菌磷霉素類 抑胞壁早期合成 繁殖期殺菌糖肽類 萬(wàn)古霉素 替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期殺菌氨基糖苷 慶大霉素 丁氨卡那 抑制蛋白合成 靜止期殺菌大環(huán)內(nèi)脂 紅、阿齊 抑制蛋白合成 快效抑菌 抗菌藥物類型及其作用機(jī)制四環(huán)素類 強(qiáng)力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌氯霉素類 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌劑林可霉素類 克林霉素 抑制蛋白合成 廣譜抑菌氟喹諾酮類 氧氟沙星 抑DNA合成 靜止期殺菌 磺胺類 SMZ 抑葉酸、DNA 靜止期抑菌利福霉素 利福噴叮 抑RNA合成 靜止期抑菌鏈陽(yáng)菌素 普魯斯丁/喹奴斯丁 抑制RNA合成 高濃度殺菌 抗菌藥物作用機(jī)制示意圖抗菌藥物的不良反應(yīng)n 毒性反應(yīng)：肝，腎，胃腸道，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等。n 變態(tài)反應(yīng)：過(guò)敏，青霉素、鏈霉素引起過(guò)敏性休克；藥物疹，氨芐等尤其突出；藥物熱等n 二重感染：肺炎、敗血癥金葡菌、G-菌；白色假絲酵母菌，偽膜性腸炎，除萬(wàn)古外均可能。n 防治原則：幾種抗菌藥物特點(diǎn) 1.新氟喹諾酮類 n 1).對(duì)G+球菌抗菌活性增強(qiáng)，含MRSA、MRCNS，化膿鏈球菌、PSSP、PRSP、糞腸球菌、屎腸球菌等，但對(duì)環(huán)丙沙星耐藥者仍交叉耐藥。n 2).對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)n 3).加強(qiáng)對(duì)衣原體屬、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、弓形蟲、結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌的作用。n 4).對(duì)G-桿菌仍保留良好抗菌活性。 幾種抗菌藥物特點(diǎn)n 氟喹諾酮新開(kāi)發(fā)品種： 已上市：莫昔沙星(Moxifloxacin)、吉米沙星(Gemifloxacin)。 限用：司帕沙星(Sparfloxacin)-光毒性 格帕沙星(Grepafloxacin)-心臟毒性 曲伐沙星(Trovfloxacin)-肝毒性 加替沙星(Gatifloxacin)-影響血糖 新氟喹諾酮類擴(kuò)大了抗菌譜，適用于社區(qū)呼吸道、尿路、皮膚軟組織或某些分枝桿菌感染等。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 格林沙星（Garenoxacin） 抗菌活性 抗鏈球菌超過(guò)莫西沙星、亞胺培南 抗G-菌等相似于左氧氟沙星 非典型菌，厭氧菌活性強(qiáng)，PA耐藥 AECOPD 0.4 qd 7d 有效率 90.9% PRSP肺炎 0.4 qd 7d 92.3 支原體肺炎0.4 qd 2-3w 98.1 衣原體肺炎0.4 qd 2-3w 92.3 軍團(tuán)菌肺炎0.4 qd 2-3w 75.0 副反應(yīng)：腹瀉3.8,頭痛1.7;無(wú)血糖/QTC幾種抗菌藥物特點(diǎn) 2. 一代頭孢菌素n 頭孢硫脒：對(duì)G+球菌和部分G-菌有較好活性，對(duì)PNC敏感金葡菌MIC90為0.25mg/L，對(duì)MRSA株MIC90為16mg/L；對(duì)腸球菌作用強(qiáng)，平均MIC90為1.8mg/L(128mg/L)，敏感率86%；n 對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、溶血鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、傷寒桿菌等也有較好抗菌作用。用于輕中度感染。n 用法：2-8g/d，M，v，分2-4次。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 3.第四代頭孢：頭孢匹羅又氨噻吡戊頭孢(Cefrom,CPR)，頭孢吡肟(Cefepime), 頭孢克定(Cefclidin)頭孢吡肟：抗菌譜、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性、胞膜穿透性等均優(yōu)于第三代頭孢。n 對(duì)G+菌作用強(qiáng)于三代頭孢。對(duì)腸桿菌、銅綠和其他非發(fā)酵G-菌、流感嗜血、奈瑟球菌屬、葡萄球菌及鏈球菌(除腸球菌)有較強(qiáng)活性。n 用法:2.0g,1-2次/d,IV。不良反應(yīng)少。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 4. 糖肽類: 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉林(壁霉素)及多粘菌素等。萬(wàn)古對(duì)G+球菌與桿菌抗菌作用強(qiáng)。MRSA、MRSE及腸球菌均敏感。n 快速殺菌，作用于細(xì)菌胞壁，與粘肽側(cè)鏈形成復(fù)合物，抑制細(xì)壁合成，同時(shí)對(duì)胞漿中RNA合成也有抑制作用。n 用于：耐藥G+菌、腸球菌屬及PRSP感染；青素過(guò)敏者嚴(yán)重G+菌感染；粒細(xì)胞缺乏癥疑G+菌感染；甲硝唑無(wú)效的艱難梭菌腸炎。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 替考拉寧:n 藥物與處于分裂期敏感菌胞壁粘肽結(jié)合,結(jié)合點(diǎn)在粘肽末端的氨基酰-D-丙氨 酰-D-丙氨酸，通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)糖酶 和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖 形成抑制和殺菌。 n 用法：首日6-12mg/kg,V, q12h,以后6-12mg/kg/d,有效 87-92%.n 不良反應(yīng)：萬(wàn)古為15%，替考拉寧8%。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 5.碳青霉烯類: 新型-內(nèi)酰胺類，超廣譜高效抗菌。硫霉素、亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆(克倍寧,Carbenem，1:1重量比配制)、美羅培南(meropenem)等對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌作用差。n 適用: 多重耐藥G-菌嚴(yán)重感染；厭氧與需氧菌混合感染；病原菌未明免疫缺陷重度感染。n 美羅培南用法：4-8h 0.5-1.0g(兒童6-8h 10-20mg/kg/d)。幾種抗菌藥物特點(diǎn) 6.利萘唑胺(linezolid),人工合成惡唑烷酮類,抑制腸球菌和葡萄菌,多數(shù)鏈球菌?？诜湛?，T1/24.4-5.2H。可控制耐萬(wàn)古及其他藥屎腸球菌感染等n 用法:600mg(200mg/片),bid,10-14d。n 禁并用于擬腎上腺素(多巴胺)和抗抑郁藥，禁用含酪胺(奶酪)食物及含醇飲料?？崭狗?。n 不良反應(yīng)：消化道,失眠、頭暈.藥熱.皮疹,PLT、WBC、粒細(xì)胞,ALT、TB、BUN及CR.孕婦和哺乳期慎用.老年、高血壓者密切觀察.幾種抗菌藥物特點(diǎn) 7.鏈陽(yáng)菌素(Streptogramins)n 由奎奴普丁(qinupristin)和達(dá)福普丁(dalfopristin)以3:7混合而成。pH4.5溶解度5%。分布于除CNS和胎兒以外的組織。穿透至非炎癥組織間液達(dá)82%?？蓺鏜RSA、耐氨基苷糞腸球菌和PRSP在內(nèi)需厭氧菌,及少數(shù)G-菌n 作用: 50S亞基肽基轉(zhuǎn)移酶，達(dá)福普丁阻止蛋白早期合成，奎奴普丁阻止蛋白后期合成。n 用法:3-7.5mg/kg，V,q12h。注射處癢,痛,偶惡心、頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛，ALT、AST幾種抗真菌藥物的特點(diǎn) 1.兩性霉素B(AmB) 脂質(zhì)體兩性霉素B(Liposomalamphotericin B，LmAB，AmBisome)： 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(amphotericin B lipcomplex,ABLC) AmB膠樣混合體(amphotericin B colloidaldispersion,ABCD) 用法：AmB 0.01mg-1.0mg/kg/d，不良反應(yīng) LAmB 3-6mg/kg/d或1/2量，第2天用治療最大劑量，靜滴(1-2h)或(4-6H)。幾種抗真菌藥物的特點(diǎn)n 2.伏立康唑(Voriconazole)：新三唑類。對(duì)念珠菌屬(含耐FCZ菌)、隱球菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、孢子絲菌屬；曲霉有殺菌作用。n 1-2H達(dá)峰濃度,生物利用96%,分布廣,可進(jìn)CSF,肝代謝,T1/26h，腎功障礙藥代無(wú)影響n 不良反應(yīng)：30%輕度視力模糊、色覺(jué)改變或畏光。皮疹6%；ALT13.4%，輕、中度反應(yīng)。n 用法：400mg/d 2次/D，1日后減半幾種抗真菌藥物的特點(diǎn) 3.泊沙康唑(Posaconazole) 譜廣，對(duì)念珠菌，組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、組織胞菌作用良好。隱球菌、曲菌均有殺菌作用 4.卡泊芬凈(caspofunin): 半合成棘白菌素，非竟?fàn)幰种?(1,3)-D-糖苷合成酶，破壞胞壁糖苷合成，殺菌劑,廣譜。對(duì)念珠菌與AMB相似。對(duì)鐮孢菌、絲狀真菌、頂孢霉、擬青霉等可優(yōu)于AMB。對(duì)隱球菌無(wú)效。 副反應(yīng)：疲勞、發(fā)熱、惡心、靜脈炎為2.2% 用法：50mg/d幾種抗真菌藥物的特點(diǎn)n 5.米卡芬凈(micafungin,FK464)：破壞胞壁糖苷合成,殺菌廣譜。對(duì)大部分念珠菌和曲菌MIC90 顯著低于AMB、FCZ、ICZ。肝腎毒性小，輕至中度肝功能不全，輕至重度腎功能不全者不需調(diào)整劑量。與其他免疫抑制(FK506等)可安全聯(lián)用。n 用法：念珠菌病50mg,曲霉病50-150mg,iv,qd 重者均可300mg/d 6.阿尼芬凈(Anidulafungin)：對(duì)念珠菌屬作用強(qiáng)，大部分菌株有殺菌作用。對(duì)隱球菌、芽生菌、毛孢菌屬、蓮孢菌屬等作用差。 抗菌藥物應(yīng)用基本原則n 1.盡快明確病原學(xué)診斷 力爭(zhēng)用抗菌藥前采感染相關(guān)標(biāo)本行病原檢查。根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。 2.掌握抗菌藥的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 發(fā)揮每種抗菌藥最佳成本-效益作用。 3.經(jīng)驗(yàn)用藥 感染來(lái)源: 院內(nèi)感染/院外感染n 感染部位: 淺表感染/深部感染 全身感染/局部感染 膈肌以上/膈肌以下感染 抗菌藥物應(yīng)用基本原則n 4.嚴(yán)格限制預(yù)防用藥n 預(yù)防1、2種特定病原菌入侵可能有效；防止任何細(xì)菌入侵則無(wú)效。n 一段時(shí)間用藥可有效，長(zhǎng)期預(yù)防無(wú)效n 原發(fā)病可愈或緩解預(yù)防用藥可有效；不愈、緩解、糾正者避免用藥。n 用藥原則：安全有效；不良反應(yīng)少；易于使用；容易吸收；價(jià)格較低。n 適應(yīng)癥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、瘧疾、結(jié)核，以及外科手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、介入性操作等。抗菌藥物?yīng)用基本原則n 5.掌握聯(lián)合用抗菌藥指征： 1).病原菌未明的中度以上感染； 2).混合感染，一種抗菌藥物難以控制：盆腔感染，基礎(chǔ)病并感染； 3).嚴(yán)重感染：化腦、敗血癥、SIE， 4).難治性感染，特殊部位感染； 5).長(zhǎng)期用藥易耐藥：多種抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。n 6).減輕毒副作用: AMB+5-FC治隱腦 抗菌藥物應(yīng)用基本原則 6.掌握降階梯治療適應(yīng)癥 1).高度懷疑耐藥菌感染及有明顯死亡危險(xiǎn) 2).重癥肺炎、院內(nèi)獲得肺炎(特別曾接受抗菌治療、住院時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行機(jī)械通氣)患者 3).感染性休克者。 4).免疫功能低下(如白血病化療后骨髓抑制、器官移植后長(zhǎng)期用免疫抑制劑等)發(fā)生中、重度感染者。 5).年齡大，臟器功能差，急性中重度感染 抗菌藥物應(yīng)用基本原則n 7.使用方法(劑量、途徑、療程)適當(dāng)：抗菌藥用至體溫正常、癥狀消退后3-5d。n 下列疾病延長(zhǎng)使用時(shí)間： 金葡菌肺炎、膿毒血癥4-6W；肺膿腫8-12W 肝膿腫4-6W；SIE6-8W； 傷寒2-3W； 敗血癥用至體溫正常、癥狀消退后10-14d。 一般抗菌藥用72h后體溫高峰應(yīng)有下降(除外退熱藥影響)，感染表現(xiàn)有一定好轉(zhuǎn)。若病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及早調(diào)整更換抗菌藥。 特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則n 肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用： 考慮肝功能減對(duì)藥物藥動(dòng)學(xué)的影響 考慮肝病對(duì)藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性n 腎功能損傷者抗菌藥物選用： 考慮經(jīng)腎排泄的藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚引起毒性反應(yīng)n 特殊生理狀態(tài)下抗菌藥物應(yīng)用： 老年、新生兒、孕婦、免疫缺陷 抗微生物藥物妊娠期應(yīng)用 危險(xiǎn)性分類(FDA分類) A. 孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性(可安全用):無(wú) B.動(dòng)物研究無(wú)危險(xiǎn)，人研究不充分或?qū)?dòng)物有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)(有明確指征時(shí)慎用)： 青霉素、頭孢、青霉素/內(nèi)酰胺酶制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因 抗微生物藥物妊娠期應(yīng)用 危險(xiǎn)性分類(FDA分類) C.動(dòng)物研究示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者受益大于危險(xiǎn)性(有指征，充分權(quán)衡利弊決定是否用) ： 亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、SMZ/TMP、氟喹諾酮、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺。 抗微生物藥物妊娠期應(yīng)用 危險(xiǎn)性分類(FDA分類) D.證實(shí)對(duì)人有危險(xiǎn)，但仍可能受益多(避免用，確有指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用)：氨基苷類、四環(huán)素類 X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益(禁用)：奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。 妊娠期患者接受氨基苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)須血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則n 免疫缺陷者感染 盡早經(jīng)驗(yàn)治療。n 腎肝或肺移植后4W內(nèi)常細(xì)菌或真菌感染，第8W常CMV感染，器官植活前24W內(nèi)感染保持一定水平，其后少見(jiàn)，24W后與普通人基本一致n 腎移植后35-79%尿路感染，40-60%菌血癥來(lái)自尿路及腎周；25-30%有肺感染。肝移植2/3患嚴(yán)重感染，多來(lái)自腹腔內(nèi)。n 腎、肝移植后感染：抗菌藥選擇宜針對(duì)G-菌，如頭孢三嗪等3代頭孢。特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則n 肝移植后需兼顧厭氧菌，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。獲病原及藥敏調(diào)方案，殺菌、低毒性、不耐藥n 艾滋病繼發(fā)感染：細(xì)菌(結(jié)核)，真菌(肺孢菌)n 粒細(xì)胞缺乏感染： N500/dL或WBC：阿米卡星+哌拉西林(或+他定、+哌酮)，或氨曲南+萬(wàn)古n N500/dL：阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或唑林，或3代頭孢或泰能；常見(jiàn)細(xì)菌感染抗菌治療 1.MRSA 糖肽類： n 萬(wàn)古霉素30mg/kg/d,分2-3次,靜滴。n 壁霉素(teichoplanin)對(duì)轉(zhuǎn)糖酶和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H,95%腎排泄,腎毒性小(0.1%),萬(wàn)古無(wú)效者第1天400mg,iv,q12h.第2天后400mg/d,可合用利福平 n 其他：氟氧頭孢、阿米卡星、鏈陽(yáng)菌素類、惡唑烷酮類等。n 2.凝固酶陰性葡萄球菌：常耐許多抗菌藥，尤MRSE感染治療困難。方案同MRSA。 常見(jiàn)細(xì)菌感染抗菌治療 3.耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) 一般用氨芐或萬(wàn)古霉素。SIE選用： 氨芐: 對(duì)慶大、鏈霉素高度耐藥且-內(nèi)酰酶(-)者. 12g/d,8-12W。 萬(wàn)古+慶大: -內(nèi)酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，療程6W。 鏈陽(yáng)菌素：普魯斯丁/喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin 兩成份為3:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。常見(jiàn)細(xì)菌感染抗菌治療n 4.產(chǎn)ESBLs菌株感染 主要是腸桿菌科：常見(jiàn)克雷伯菌屬、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等 n 經(jīng)驗(yàn)治療可選 碳青霉烯類(IMP、MRP) 氨基糖苷類(AMK) -內(nèi)酰胺/酶抑制劑 頭霉素類(FOX) 氟喹諾酮類(FQNS)常見(jiàn)細(xì)菌感染抗菌治療n 5.產(chǎn)頭孢菌酶(AmpC)菌株: 常見(jiàn)腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬 銅綠假單胞菌,對(duì)PNC類、1-3代頭孢及酶抑制劑，頭霉素類R，多為MDR。經(jīng)驗(yàn)治療可選 FQNS、頭孢吡肟，或泰能+/-氨基糖苷類n 6.鮑曼不動(dòng)桿菌：總體耐藥性強(qiáng)，7