腸外營養(yǎng)護理.doc

第二十八章腸外營養(yǎng)護理第一節(jié)腸外營養(yǎng)護理技術(shù)【適用范圍】強有效的適用范圍：1. 胃腸道吸收功能障礙：如大量小腸（大于70%）切除，放射性腸炎，SLE膠原性疾病、胃腸道梗阻等。2. 大劑量化療、放療和骨髓移植。3. 中重度急性胰腺炎。4. 重度分解代謝：燒傷面積大于50%、大手術(shù)、膿毒血癥。5. 嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙?？赡苡行У倪m用范圍：1. 大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷。2. 中度應(yīng)激。3. 劇吐或神經(jīng)性拒食。4. 接受大手術(shù)或化療引起的中度營養(yǎng)不良。5. 入院后710d內(nèi)不能建立充分的腸內(nèi)營養(yǎng)?！灸康摹勘３治Ｖ鼗颊邫C體組織器官結(jié)構(gòu)功能、維護細胞代謝、參與生理功能調(diào)控與組織修復(fù)、促進患者康復(fù)。【操作重點強調(diào)】嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，配藥前將所有物品準備齊全，避免因多次走動而增加污染機會?！静僮髑皽蕚洹繖z查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動并經(jīng)第二人核對后才可加藥。檢查3L袋的外包裝、輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期?！静僮髁鞒獭课⒘吭睾碗娊赓|(zhì)加入氨基酸溶液靜脈輸入混合混合液混合脂溶性維生素加入脂肪乳劑水溶性維生素、磷酸鹽、胰島素加入葡萄糖【操作步驟】1. 微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。2. 將水溶性維生素、磷酸鹽、胰島素加入葡萄糖溶液中。3. 水溶性維生素可加入氨基酸葡萄糖營養(yǎng)液內(nèi)滴入，脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中滴入。4. 用3L袋把加入的藥物按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑的順序進行混合，并不斷地搖動使之均勻混合，混合后葡萄糖的最終濃度為10%20%，能獲得相容性穩(wěn)定的全腸外營養(yǎng)（TPN）液。5. 靜脈輸注。途徑：（1）周圍靜脈：因營養(yǎng)液的滲透壓較高，短期內(nèi)即可發(fā)生血栓性靜脈炎，僅限于只需要短期全腸外營養(yǎng)支持的患者，且營養(yǎng)液中葡萄糖與氨基酸的濃度不宜過高。（2）中心靜脈：因其血流速度快，血管管徑較大，明顯減少了血栓性靜脈炎的發(fā)生率，是進行有效的長期全腸外營養(yǎng)支持治療的最為適宜的途徑。最常用途徑為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈?！静僮饔^察要點】1. 鈣劑和磷酸鹽分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。2. 全腸外營養(yǎng)中不應(yīng)加入其它藥物除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道。3. 全腸外營養(yǎng)最好現(xiàn)配現(xiàn)用。全腸外營養(yǎng)袋一般在24h內(nèi)輸完，最多不超過48h，且放在4的冰箱內(nèi)保存。4. 配好的全腸外營養(yǎng)應(yīng)注明床號、姓名及配置時間。5. 全腸外營養(yǎng)配制順序：先將葡萄糖溶液與氨基酸混合，最后將脂肪乳劑緩慢加入混合。6. 并發(fā)癥的監(jiān)測和預(yù)防：中心靜脈置管的并發(fā)癥、與中心靜脈置管有關(guān)的感染并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、電解質(zhì)和微量元素失衡、肝臟和膽道并發(fā)癥、代謝性骨病。其中糖代謝異常常表現(xiàn)為高血糖、低血糖糖尿和滲透性利尿，蛋白質(zhì)代謝異常表現(xiàn)為高雪氨和高氯胺代謝性酸中毒，脂肪代謝異常表現(xiàn)為必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。第二節(jié)腸外營養(yǎng)護理技術(shù)評分標準項目項目總分操作要求評分等級及分值實際得分ABCD儀表5工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范54320操作前準備10環(huán)境清潔 21.510規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩21.510備齊用物，放置合理3210檢查一次性物品質(zhì)量3210操作過程準備藥液 45嚴格執(zhí)行三查七對制度，按醫(yī)囑準備好藥物3210查對藥物名稱、劑量、濃度、有效期。檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂紋及液體性狀3210檢查3L袋的外包裝、輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期3210經(jīng)第二人核對準確無誤后貼輸液標簽在3L袋上3210鋸安 前后均需消毒3210按要求使用一次性注射器，手法正確，抽藥液不余、不漏、不污染54320正確注入藥物（微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中；磷酸鹽、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖溶液中；脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中）1096540再次查對藥物名稱、劑量、濃度、有效期3210配置全腸外營養(yǎng)液：把已加入藥物的溶液按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑的順序滴入3L袋內(nèi)，充分混合1096540再次核對后棄去安倍21.510輸液30推至患者床前，床邊查對床號、姓名，詢問過敏史、向患者解釋，協(xié)助患者大小便、取舒適臥位3210把3L袋掛在輸液架上，一次性排氣成功54320嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，按靜脈輸液法進行中心靜脈或周圍靜脈穿刺1096540正確調(diào)節(jié)滴速，一般首日開始滴數(shù)為4060mL/h，次日80mL/h，第三日100mL/h3210并發(fā)癥的監(jiān)測3210告知注意事項32103L袋在24h內(nèi)輸完3210操作后5整理床單位，妥善安置患者，分類處理污物用物54320質(zhì)量控制5對患者的態(tài)度，與患者的溝通，操作熟練程度54320總計100第三節(jié)腸外營養(yǎng)護理技術(shù)風(fēng)險防范流程腸外營養(yǎng)護理時存在必需脂肪酸缺乏、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂等風(fēng)險，其防范流程如下：一、必需脂肪酸缺乏 臨床表現(xiàn)：口唇呈櫻桃紅、呼吸加深加快、心率較快、心音較弱、血壓偏低、頭痛、頭暈、嗜睡等，嚴重者可發(fā)生昏迷預(yù)防：1. 配制全營養(yǎng)液混合液時，注意成分配比，脂肪和糖1:1，血脂偏高者降低脂肪占有比例；2. 持續(xù)輸注葡萄糖時予小劑量胰島素，促進糖的利用處理： 靜脈營養(yǎng)中注意給予補充脂肪乳，脂肪乳劑每周5001000mL二、代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn)：嬰幼兒可見到皮膚脫落、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少，成人血中出現(xiàn)甘油三烯酸、三烯酸與花生四烯酸的比值升高處理：1. 嚴重酸中毒時要及時予以堿性藥物治療；2. 酸中毒常伴有高鉀血壓，可靜脈輸入高滲葡萄糖液及胰島素，使鉀離子隨糖原合成進入細胞預(yù)防：1. 密切監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡；2. 糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量三、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)：肌肉軟弱無力、腸道功能減弱、心動過速、心悸、血壓下降，低磷血癥時四肢無力及關(guān)節(jié)痛、區(qū)域性或肢端麻木、言語模糊、神志不清、昏迷、氧離子左移，低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐處理：1. 根據(jù)機體的丟失狀況及時予以攝取和補充；2. 使用TPN過程中可能會出現(xiàn)低磷血癥等，應(yīng)適時補充磷酸鹽、濃維生素A，葡萄糖酸鈣等；3. 準確記錄24h出入量預(yù)防： 動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、血微量元素的變化四、糖代謝紊亂處理：1. 防止造成脫水，當(dāng)血糖高于22.2 mmol/L，尿大于100mL/h時需糾正失水；2. 已發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷時，以糾正脫水為主，降低血糖為輔，給大量地滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，加壓適當(dāng)?shù)囊葝u素；3. 發(fā)生低血糖時，查找原因，如營養(yǎng)液速度過慢，立即加快輸液速度，迅速補充葡萄糖，胰島素使用過量，則調(diào)整胰島素用量預(yù)防：1. 靜滴的高滲液體應(yīng)均勻分配在24h內(nèi)輸入，少量開始，視血糖、尿糖 的波動，逐步調(diào)整；2. 標準靜脈營養(yǎng)液，以125mL/h的時速輸入，一一般不超過200mL/h；3. 嚴密觀察導(dǎo)管是否通暢，輸注結(jié)束用生理鹽水正壓封管，腸外營養(yǎng)輸注導(dǎo)管內(nèi)不宜輸血，抽取血標本，嚴格交接班；4. 切忌突然換用無糖溶液，當(dāng)需停止TPN治療時，應(yīng)在48h內(nèi)逐漸減量換用；5. 糖尿病患者應(yīng)及時給予足量的外源胰島素，可防止高滲性非酮癥糖尿病昏迷 臨床表現(xiàn)：1. 高糖血癥：早期可無臨床表現(xiàn)，血糖大于11.1mmol/L；后期臨床可出現(xiàn)尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、反應(yīng)遲鈍、意識障礙、頭痛、嗜睡等；嚴重者抽搐、昏迷，甚至死亡；