麻醉職業(yè)理念.doc

1區(qū)域麻醉過于濫用：麻醉的三大成分是：鎮(zhèn)痛（analgesia），不知曉（amnesia），和肌肉松弛（muscle relaxation）。理想的麻醉這三樣都要做到。這正是美國現(xiàn)在絕大多數(shù)病人都做全麻，即使上了區(qū)域麻醉，那也是為了術(shù)后鎮(zhèn)痛，不是單靠它來做手術(shù)。病人手術(shù)中不愿聽到各種儀器聲音，外科醫(yī)生也不愿意病人聽到自己的談?wù)?，麻醉醫(yī)生全麻后有效控制呼吸（如腹腔鏡手術(shù)），大家皆大歡喜，法律起訴少，病人安全，滿意度高。我也知道國內(nèi)區(qū)域麻醉主要是從經(jīng)濟(jì)角度考慮，但有時(shí)候區(qū)域麻醉對(duì)某些病人是危險(xiǎn)的。有一位朋友，做乳腺手術(shù)，用了硬膜外，術(shù)中呼吸困難，差點(diǎn)過去，其后對(duì)麻醉的恐怖心理一直沒有消除。另一位朋友，鼻中隔手術(shù)，用表麻，可以想象病人在手術(shù)顯微鏡和外科醫(yī)生的刀工器械下是多么恐怖，病人如果嗆咳或煩躁亂動(dòng)，又是多么危險(xiǎn)。這樣做麻醉，病人沒有什么滿意而言，會(huì)對(duì)麻醉很反感和恐怖，不利于樹立麻醉醫(yī)生的良好形象。有關(guān)費(fèi)用問題，我不太清楚國內(nèi)麻醉收費(fèi)。在美國，大頭費(fèi)用在人工費(fèi)，也就是麻醉醫(yī)生的Professional Fees，這在全麻和區(qū)域麻是一樣的。全麻所用的藥可能是貴一些，但在整個(gè)住院費(fèi)中比例很小。更重要的是，為了省錢，使病人經(jīng)受不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，從倫理和法律上是講不過去的還有一點(diǎn)要注意，有人認(rèn)為區(qū)域麻醉比全麻安全，這是沒有依據(jù)的。在很多情況下，全麻比區(qū)域麻更安全。比如，二氧化碳人工氣腹，全麻可以良好地控制血?dú)?，要知道高碳酸血癥對(duì)冠心病，肺動(dòng)脈高壓等是很危險(xiǎn)的，血二氧化碳增高在清醒病人是很難受的。區(qū)域麻醉，除了剖宮產(chǎn)外，沒有明顯優(yōu)勢，應(yīng)用不好，反而會(huì)成災(zāi)難。2。 對(duì)快速誘導(dǎo)（Rapid Sequence Induction, RSI）理解應(yīng)用不夠：RSI 是現(xiàn)代麻醉的重要原則。是防止病人誤吸的重要手段。全麻誘導(dǎo)的方式，分為普通誘導(dǎo)（Starndard Induction）和快速誘導(dǎo)（RSI）。RSI 主要用以下下病人：a。有胃食管反流者（gastroesophageal reflux disorder, GERD）；b。急腹癥，機(jī)械或動(dòng)力腸梗阻；c。Full stomach 需要急診手術(shù)；d。所有產(chǎn)婦；e。外傷（急診，多為 full stomach，且交感興奮，胃排空延時(shí)）；f。部分人認(rèn)為糖尿病人，胃動(dòng)障礙應(yīng)該 RSI，但這有爭議。RSI 的具體方法是，面罩給氧，不輔助通氣，事先可給胃輔助動(dòng)力藥（metoclopramide），和中和胃酸藥（sodium citrate），喉頭 Sellick 壓迫，同時(shí)給誘導(dǎo)和快速肌松藥（succinylcholine or rocuronium）, 30 秒后插管。有RSI指征得病人，一定要表明你用的上述方法。在 RSI 時(shí)用Vercuronium 是不對(duì)的，因?yàn)槠鹦?，不能迅速控制氣道?？吹絿鴥?nèi)很多同行在飽胃，腸梗阻，或產(chǎn)婦用面罩加壓給氧，vecuronium 誘導(dǎo)，很為他們捏把汗。3。困難氣道處理時(shí)，肌松藥用不適當(dāng)：有些同道在沒有充分估計(jì)氣道難度，沒有建立有效面罩通氣的情況下給中效肌松劑如 vecuronium ，這在美國俗稱為 burn bridges ，意指你走上了絕命路。Vecuronim 作用達(dá)20分鐘，不能建立有效通氣等于死亡。計(jì)算一下，正常人功能殘氣量2升，充分氧和后，按每分鐘耗氧200毫升計(jì)，病人可以不通氣堅(jiān)持5-10分鐘。在沒有建立好通氣時(shí)，你給的藥物要在5-10分鐘內(nèi)清除，否則病人有可能死亡。能達(dá)到如此效果的誘導(dǎo)藥物只有propofol + succinylcholine。有很多人把 succinylcholine 妖魔化（增加胃內(nèi)壓，顱內(nèi)壓等顧慮），是沒有依據(jù)的。Succinylcholine 使用合理時(shí)，是你最好的朋友。沒有哪一種藥物能在這么快的時(shí)間內(nèi)，給你完全的肌松效果，然后快速消失。當(dāng)然，對(duì)它的副作用和禁忌癥也要了如指掌。4。某些藥物使用有些過時(shí)，達(dá)不到效果：經(jīng)常見到同道們用多巴胺。這個(gè)藥在美國除了少數(shù)腎病人用一點(diǎn)外，在外科和麻醉領(lǐng)域已經(jīng)淘汰。其理由是，作用廣泛但又不清楚。在需要它縮血管時(shí)，它有心肌刺激作用，導(dǎo)致心肌氧耗增加，心律失常。需要它的beta效果時(shí)，它又有alpha 作用，增加后負(fù)荷，效果很難說。目前，我們都選擇目的清楚的藥物，需要alpha, 就用 phenylephrine （alpha），norepinephrine （alpha 為主），需要beta, 就用 dobutamine, milronone, 需要混合就用 epinephrine , 或多藥合用，分別調(diào)節(jié)，可攻可守，不象是給了多巴胺，不知道會(huì)發(fā)生什么事情。地塞米松也是大家愛用的萬金油。困難氣道也用，低血壓也用。其實(shí)激素使用的真正的指征只有糖皮質(zhì)缺乏，部分神經(jīng)組織手術(shù)，和部分口鼻手術(shù)。病人氣道不能建立，麻煩事那么多，還在地塞米松上浪費(fèi)時(shí)間？要知道，普通病人和糖尿病病人，給了激素，血糖耐受更差，對(duì)預(yù)后更不好。碳酸氫鈉的使用，會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)酸中毒，沒有有效通氣時(shí)，形成高碳酸血癥，同時(shí)使血紅蛋白曲線左移，不利組織獲氧，應(yīng)盡量少用。改善組織酸中毒的最佳方法是改善循環(huán)和提高血氧攜帶能力（fluids and blood）。5。麻醉醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范：我們和外科是共生關(guān)系。更嚴(yán)格的說，我們是為外科提供服務(wù)，否則我們沒有存在的必要。我們和外科醫(yī)生打交道，要有理有節(jié)。手術(shù)前要看病人，有特殊病情的，和外科醫(yī)生交流，擺清事實(shí)，做出檢查方案。比如，外科醫(yī)生要把一個(gè)沒有控制好的冠心病人安排擇期手術(shù)，我們可以提出，該病人風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)病人，家屬，你我都不利，術(shù)后并發(fā)癥幾率高，費(fèi)用高，吃官司可能大，我們還是讓內(nèi)科把他病情穩(wěn)定后再來吧。這樣外科醫(yī)生會(huì)感激和尊重你，因?yàn)樗粫?huì)評(píng)估冠心病人的危險(xiǎn)性。此外，麻醉醫(yī)生手術(shù)中不能脫崗。沒有人頂替你，你就是xx 在褲子里，也不能離開病人，哪怕是局麻，這是基本的職業(yè)規(guī)范。國內(nèi)有同行抱怨外科醫(yī)生對(duì)他們不信任，寧可叫護(hù)士，灌注師解決問題，也不叫麻醉醫(yī)生，而外科醫(yī)生說這是麻醉醫(yī)生很多時(shí)候不在場的結(jié)果。這多少和我們平時(shí)自己職業(yè)規(guī)范有關(guān)。先寫到這里，以后想到多的，再補(bǔ)充。補(bǔ)充:6。美國住院醫(yī)生訓(xùn)練完成，就是主治醫(yī)師獨(dú)立負(fù)責(zé)制，你就是這臺(tái)手術(shù)的最終的負(fù)責(zé)人和法律承擔(dān)人。白天遇到困難，如果你不要求，別人是不會(huì)來幫你的，這是對(duì)你職業(yè)技術(shù)的信任和尊敬。夜間值班時(shí)，就你一個(gè)人。白天晚上都沒有什么叫主任之說（興許主任更不如你）。當(dāng)然你可以叫人幫你，特別是氣道遇到麻煩時(shí)，如推薦的。一次國內(nèi)醫(yī)生來參觀，看到我為一個(gè)大胖子作刨宮產(chǎn)腰麻，折騰了好長時(shí)間，護(hù)士和產(chǎn)科醫(yī)生就在旁邊老老實(shí)實(shí)地看著。國內(nèi)醫(yī)生說，說這要是在國內(nèi)，護(hù)士和外科醫(yī)生就會(huì)嚷著換人了。此外，我們麻醉有困難，打不進(jìn)IV，插不進(jìn)管，外科醫(yī)生可以看，但未經(jīng)要求和允許，他們不會(huì)主動(dòng)上來幫忙。同樣，他們手術(shù)出了問題，或手腳慢，我們也不會(huì)批評(píng)他們。這也是職業(yè)規(guī)范。7。同行和上下級(jí)之間，要彼此互相學(xué)習(xí)，彼此尊重。我們在工作中經(jīng)常遇到自己不熟悉或是忘記了的事。我當(dāng)住院醫(yī)師時(shí)，和科主任一起在產(chǎn)科值班。該主任是全國危重醫(yī)學(xué)專家，行政事務(wù)多，很長時(shí)間沒來產(chǎn)科了。做全麻誘導(dǎo)時(shí)，他問我 thiopental 要推多少 - 他知道產(chǎn)婦中樞需要量少，加血漿蛋白低，用藥量要少，但少多少他忘記了。后來我到一家新醫(yī)院，當(dāng)?shù)刂魅问切难苈樽韺＜?。有一次因?yàn)樘幚懋a(chǎn)科麻醉事務(wù)時(shí)，問我刨宮產(chǎn)用什么藥。人不可能什么都會(huì)，永遠(yuǎn)不忘，我并沒有因?yàn)閮蓚€(gè)主任問了我一個(gè)基本問題，就失去了對(duì)他們的尊重。上周，我和一位住院醫(yī)師在一起做脊柱全麻，我忘記了 propofol 對(duì)誘導(dǎo)電位圖形的影響，這位住院醫(yī)生馬上有了回答。我想他也不會(huì)因?yàn)槲彝诉@個(gè)問題，就會(huì)失去對(duì)我的尊重。容易自滿和鄙視同行的人，是很難通找到合適的工作伙伴的（請各位勿對(duì)號(hào)入座）。8。病人和醫(yī)生的誠信（有些事是各地體制環(huán)境不同，我這里只是介紹，不是指責(zé)）：病人來到醫(yī)院，面對(duì)的是受過高等教育和漫長訓(xùn)練的醫(yī)生，其中麻醉醫(yī)生是手術(shù)有沒有生命危險(xiǎn)和有沒有疼痛和知曉的關(guān)鍵人物，病人對(duì)麻醉醫(yī)生說的話是當(dāng)圣旨的。我們的義務(wù)是將麻醉的方式，所需要的操作，和各類麻醉的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，介紹給病人，然后提出合理方案，病人一般是會(huì)理解同意我們的方案。出現(xiàn)了意外情況，要和病人和家屬說清楚，獲得諒解。記得我在做住院醫(yī)生時(shí)，主治是剛畢業(yè)的新手，周六遇見一位某種癌癥胸段脊柱轉(zhuǎn)移，脊柱外科和胸外科要行轉(zhuǎn)移病灶切除。此手術(shù)估計(jì)范圍極大，失血多，動(dòng)靜脈管，雙腔插管，特殊體位都要使用，病人一般狀況已經(jīng)很差，但他和家屬愿意冒險(xiǎn)獲得最后一次治療的機(jī)會(huì)。我們對(duì)病人講述了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，明確地告訴他，也許他不會(huì)醒過來。病人和家屬都很理解我們，最后病人在 ICU ，直到去世，我們?nèi)ヌ皆L過幾次，家屬一直都很感激。上周，我叫停一臺(tái)手術(shù)：一位慢性陰道出血患者，由于特肥胖（400多磅），沒有人能在門診為這為患者檢查。婦科醫(yī)生要求在全麻和肌松下進(jìn)行檢查。早上住院醫(yī)生告訴我說病人早上上車時(shí)有心慌胸痛癥狀，讓我決定是否手術(shù)。我知道這類貧困患者，非急診手術(shù)，要排很長時(shí)間才獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，況且婦科懷疑該患者是腫瘤，我是很想讓手術(shù)進(jìn)行下去，盡管由于她的體重和體型原因，心臟評(píng)估很不令人滿意。我在自我介紹時(shí)，把這些想法告訴了病人，病人很感激，也愿意和我們同擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。但隨后我繼續(xù)查看了新出來的胸片結(jié)果和當(dāng)日氧飽和度，發(fā)現(xiàn)病人有缺氧，胸片有 infiltration 病灶，我想如果全麻，她很可能脫不了機(jī)。術(shù)后在 ICU ，呼吸機(jī)很難管理，加上感染因素，病人有可能死亡。我