徐建國急性疼痛治療進展ppt課件

急性疼痛治療的進展 徐建國 疼痛分類 根據(jù)疼痛的持續(xù)時間 分為急性疼痛和慢性疼痛 根據(jù)疼痛性質(zhì) 分為傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛 手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛 手術(shù)后疼痛的不良影響 心血管影響呼吸系統(tǒng)影響消化系統(tǒng)影響泌尿系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和代謝影響近年來特別注意到對免疫的影響和急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的發(fā)病率和機制 手術(shù)后疼痛的不良影響 疼痛使免疫下降 不同的鎮(zhèn)痛藥物對免疫的影響不一 是否與術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和免疫機能下降相關(guān) 各種手術(shù)有不同的術(shù)后急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的發(fā)生率 不同鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法對急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的抑制作用是否不同 手術(shù)后疼痛的不良影響 統(tǒng)計表明小到腹壁疝修補術(shù) 大到體外循環(huán)下心臟手術(shù) 術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達2 56 常持續(xù)半年至數(shù)十年之久 并可引起行為 心理和精神改變 術(shù)前有重度疼痛和精神抑郁是觸發(fā)術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘南嚓P(guān)因素 外周和中樞敏化是術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)注的焦點之一 手術(shù)傷害性疼痛有四重外周機制創(chuàng)傷后外周傷害性A 和C纖維直接受損 導(dǎo)致異位放電 細胞內(nèi)高濃度的H 和K 等釋出細胞外 對細胞膜上的神經(jīng)纖維疼痛受體激動 炎性反應(yīng)導(dǎo)致的致痛物質(zhì) 緩激肽 組胺 前列腺素和白三烯等 釋放 激動外周傷害感受器 導(dǎo)致痛閾降低 組織和神經(jīng)修復(fù)過程中 神經(jīng)生長因子等過度表達 超前鎮(zhèn)痛 目的 抑制術(shù)前炎性反應(yīng)和制止中樞敏化 降低術(shù)后止痛藥用量 當前研究結(jié)果 與術(shù)后給予相同的鎮(zhèn)痛藥物比 尚不能肯定術(shù)前給止痛藥有更好的節(jié)阿片作用 抑制外周和中樞敏化的結(jié)果多在動物試驗中證實 超前鎮(zhèn)痛 對術(shù)前有炎癥和疼痛的患者應(yīng)在術(shù)前即采用鎮(zhèn)痛措施已無疑問 至于對無痛的患者也應(yīng)采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛措施 是否更有助于抑制外周和中樞敏化 仍存在著爭論和大量相互矛盾的報道 抑制外周和中樞敏化 實驗證明有效 加巴噴丁 普瑞巴林等抗驚厥藥物 中樞下行性疼痛抑制藥曲馬多 有效的神經(jīng)阻滯 局部浸潤 表面麻醉 興奮性氨基酸受體拮抗劑 有一定作用機制但不能完全制止敏化 COX2抑制藥 在中樞產(chǎn)生NO的非甾體類抗炎藥 NSAIDs 無效藥物 對乙酰氨基酚 丙泊酚 咪唑安定等鎮(zhèn)靜催眠藥 多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的必然趨勢 采用多模式鎮(zhèn)痛的理由 鎮(zhèn)痛機制復(fù)雜 位點多 沒有一種藥物可以作用在所有位點 目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類 阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān) 達到鎮(zhèn)痛尤其是運動時鎮(zhèn)痛 必然出現(xiàn)嚴重副作用 多模式鎮(zhèn)痛的原則 鎮(zhèn)痛機制互補 作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位 鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物 術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用藥物配方 對乙酰氨基酚 非甾體消炎藥 NSAIDs 和特異性COX2抑制藥與阿片藥物配合是術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方 兩類藥物配合 可發(fā)揮止痛協(xié)同或相加作用 在大手術(shù)節(jié)嗎啡25 40 若三種藥物合用可節(jié)嗎啡60 70 明顯降低阿片副作用 環(huán)氧化酶同工酶理論 已發(fā)現(xiàn)三種COX同工酶 人COX 1基因長22 5kb 定位于9號染色體9q32 33 3 由11個外顯子和9個內(nèi)含子構(gòu)成 人COX 2基因長8 3kb 定位于1號染色體1q25 2 25 3 由10個外顯子和9個內(nèi)含子構(gòu)成 人COX 3基因長5 2kb 定位于9號染色體 保留了一個內(nèi)含子 晶體結(jié)構(gòu)尚未確定 COX 1和COX 2的生理和病理功能 COX 1在生理條件下表達于所有細胞 酶表達量相對穩(wěn)定 受刺激后表達僅上升2 4倍 主要存在于血管 腎臟 胃和腦中 COX 2生理狀態(tài)下多數(shù)組織檢測不到 主要存在于腦 脊髓 睪丸 小腸粘膜等組織 受內(nèi)毒素 細胞因子 生長因子等刺激 mRNA于30min內(nèi)迅速增加 保持6 8小時 24小時后恢復(fù)正常 表達可上調(diào)10 80倍 中樞敏化 中樞敏化在提高傷害性刺激的痛敏感性上起關(guān)鍵作用 正常低于傷害性感受器閾值的刺激產(chǎn)生痛覺 以及非傷害組織區(qū)的痛敏都是中樞敏化所造成的 中樞敏化的特點 存在上揚現(xiàn)象 wind up 和長時程增強效應(yīng) COX 2和中樞敏化 COX 2表達上調(diào)與興奮性氨基酸受體相伴 COX 2表達上調(diào)會激活膠質(zhì)細胞 促使膠質(zhì)細胞釋放谷氨酸 NO 炎性前列腺素 影響中樞敏化形成 實驗表明 創(chuàng)傷后脊髓COX 2蛋白表達出現(xiàn)在傷后2 6小時 而傷后痛閾在30min內(nèi)已降低 認為脊髓結(jié)構(gòu)性COX 2在痛敏中起重要作用 但也有人認為 是其他體液因素介導(dǎo) 如IL 6 IL 1 等 后者在腦脊液中升高更快 2h內(nèi) 且幅度高 50倍以上 COX 1和外周與中樞敏化 外周神經(jīng)損傷后 外周和脊髓COX 1表達會上升動物實驗表明 脊髓背角灰質(zhì)和白質(zhì)中 COX 1表達于膠質(zhì)細胞中 在脊髓腹側(cè) 表達于運動神經(jīng)元內(nèi) 在術(shù)后切口痛模型中 COX 1的受體表達2天后達峰 NSAIDs藥物有效增加機械痛閾 而選擇性COX 2抑制劑無效 說明COX 1在術(shù)后切口痛敏化中起作用 具體評價COX抑制藥 一種NSAIDs或COX2抑制藥的鎮(zhèn)痛作用并不優(yōu)于另一種NSAIDs 因為是通過不同的氨基酸組分與受體結(jié)合 某一藥物效果不佳 另一藥物仍可能有效 此類藥物的抗炎和止痛都有天花板效應(yīng) 但副作用卻是時間和劑量依賴的 除對乙酰氨基酚外 幾乎所有NSAIDs或特異性COX2抑制藥都具有高血漿蛋白結(jié)合率 故不應(yīng)同時使用兩種NSAIDs 以免藥物游離部分增加 導(dǎo)致治療作用不增加 副作用可能成倍增加 目前尚不能肯定何種藥物是最佳藥物 COX抑制藥的副作用 NSAIDs藥物的副作用 消化道副作用 血小板副作用 腎臟毒性作用 心血管副作用 缺血 血栓和卒中 肝臟副作用 過敏反應(yīng) 選擇性COX 2副作用 心血管副作用 消化道副作用 腸粘膜愈合的副作用 腎臟副作用 過敏反應(yīng) 副作用與劑量和使用時間相關(guān) 與有無基礎(chǔ)疾病相關(guān) 與年齡 性別相關(guān) 與是否同時使用激素和高血漿蛋白結(jié)合率藥物相關(guān) COX抑制藥的副作用 有研究證明 持續(xù)使用5天以上特異性COX 2抑制藥 使心血管并發(fā)癥 血栓形成 發(fā)生率增加 也有報告證實 術(shù)前即開始使用此類藥物增加腸吻合后瘺的發(fā)生率 使用酮洛酸增加術(shù)中出血量 使用NSAIDs藥物導(dǎo)致特發(fā)性血小板減少 國內(nèi)缺乏不良反應(yīng)報道 治療監(jiān)測記錄 有治療無監(jiān)測是盲目的治療 后遺癥無窮 有監(jiān)測無記錄是無效的監(jiān)測 等于不監(jiān)測 COX抑制藥術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥 中小手術(shù)后單獨止痛 大手術(shù)后與阿片類或曲馬多聯(lián)合應(yīng)用 發(fā)揮節(jié)阿片作用 大手術(shù)后PCA停用后 殘留痛的鎮(zhèn)痛 術(shù)前給藥發(fā)揮抗炎和抑制痛敏機制的作用 區(qū)域阻滯療法在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 常采用局部麻醉藥 羅哌卡因 布比卡因 或局麻藥與阿片藥合劑 常使用的區(qū)域阻滯方法包括 硬膜外阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯 胸膜腔和腹膜腔阻滯 坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯 臂叢神經(jīng)阻滯 上腹下神經(jīng)阻滯等 已