尿路感染講稿.doc

尿路感染講稿根據(jù)教學(xué)大綱的要求，同學(xué)們掌握尿路感染的分型、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷 熟悉尿路感染的治療療程與并發(fā)癥了解尿路感染的發(fā)病機(jī)制。我將分八個(gè)方面進(jìn)行闡述。什么是尿路感染：由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。腎臟病學(xué)專著：定義：病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。各種病原體可以指細(xì)菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染，教科書上主要敘述的是細(xì)菌感染引起的尿感。尿感是臨床常見病和多發(fā)病，是所有病原微生物感染中最常見的臨床類型，尿感的診治費(fèi)用也非常昂貴。如美國每年治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元，近年耐藥菌株逐年增多。尿感可發(fā)生在從嬰兒到老年的各個(gè)年齡段，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下、腎移植及尿路畸形者。尿路感染的分類：根據(jù)感染發(fā)生的部位可分為上尿路感染和下尿路感染。以輸尿管膀胱入口處為界。前者包括腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。按有無尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常分為： 非復(fù)雜性UTI，復(fù)雜性UTI。復(fù)雜性因素包括：尿路器質(zhì)性梗阻：腫瘤、結(jié)石、畸形；尿路功能性梗阻：脊髓損傷、糖 尿病等引起神經(jīng)源性膀胱；腎實(shí)質(zhì)損害：多囊腎、腎移 植、糖尿病腎病。按病程分為：急性，慢性。根據(jù)尿感是初發(fā)還是再發(fā)，可分為初發(fā)（首次發(fā)作）尿感和再發(fā)性尿感（6個(gè)月內(nèi)尿感發(fā)作2次或1年內(nèi)3次）。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。病因及發(fā)病機(jī)制病原微生物：主要是細(xì)菌，病毒、真菌、衣原體、支原體及滴蟲可見。非復(fù)雜性UTI中，革蘭氏陰性桿菌最常見，大腸埃希菌約占80-90%，其次是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、異常假單胞菌及糞腸球菌.復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性UTI中，大腸埃希桿菌不足50%，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、假單胞菌等；變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿道器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見血源性尿感。感染途徑：上行感染：95%。大腸桿菌為主。多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，抵抗力低下及尿流不暢更易發(fā)生。 病原菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎盂 血源性感染：3%。繼發(fā)于全身敗血癥或菌血癥。病變多為雙側(cè)性，容易發(fā)生于尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的個(gè)體。金黃色葡萄球菌多見直接感染：周圍器官、組織感染淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染，從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)防御機(jī)制(見課件表格)：易感因素（見課件表格）：致病性:一定種類的病原菌在一定的條件下，能在宿主體內(nèi)引起感染的能力毒力：病原菌致病力的強(qiáng)弱程度，是量的概念，同一細(xì)菌的不同菌株，其毒力不一樣流行病學(xué)：女性發(fā)生率高于男性，比例約8:1。女性一生中會(huì)發(fā)生一次尿感。未婚女性發(fā)病率占2%，已婚女性發(fā)病率占5%，孕婦發(fā)病率占7%老年女性發(fā)病率占10%，男性極少發(fā)生，50歲以上因前列腺肥大，尿流不暢，發(fā)生率增加，老年患者多為無癥狀菌尿?yàn)槭裁磁阅蚵犯腥景l(fā)生率比男性高呢?病理：急性膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤。急性腎盂腎炎：單側(cè)或雙側(cè)，粘膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤，并可形成微小膿腫；腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔中膿性分泌物、炎性細(xì)胞、管型等形成。嚴(yán)重者腎錐體、腎乳頭壞死。腎間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤。慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不對稱，腎體積縮小、表面凹凸不平；腎實(shí)質(zhì)變薄，腎盂擴(kuò)大、畸形；嚴(yán)重者形成固縮腎。腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤伴不同程度纖維化臨床表現(xiàn)：急性膀胱炎：A:尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)B:一般無全身癥狀，偶有發(fā)熱，體溫38 C:全身癥狀輕D:尿液常渾濁，可出現(xiàn)血尿（約30%）E:致病菌多為大腸埃希菌急性腎盂腎炎：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱（38.0度）寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，肌肉酸痛。尿路刺激征可有可無；腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角） 有壓痛；尿中白細(xì)胞管型、革蘭染色可見細(xì)菌；部分患者血培養(yǎng)可出現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌敗血癥。慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型。一半以上可有急性腎盂腎炎病史；不同程度低熱、排尿不適、腰部酸痛；腎小管損傷:夜尿多、低滲和低比重尿；急性發(fā)作時(shí)類似急性腎盂腎炎。無癥狀性細(xì)菌尿：有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10；菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿；細(xì)菌尿本身不會(huì)影響老年人壽命，如不治療，約20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎并發(fā)癥腎乳頭壞死：腎乳頭及其臨近腎髓質(zhì)缺血性壞死；常發(fā)生于嚴(yán)重糖尿病、止痛劑腎病、痛風(fēng)性腎病的UTI，可并發(fā)G-桿菌敗血癥，可導(dǎo)致急性腎衰；劇烈腰痛、高熱、血尿；靜脈腎盂造影可見特征性腎乳頭環(huán)形征；腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來；G-桿菌引起，好發(fā)于DM、尿路梗阻；持續(xù)高熱、單側(cè)腰痛明顯，健側(cè)彎腰加劇, 腰肋點(diǎn)壓痛叩痛，伴活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：尿常規(guī)：尿色清或混濁，可有腐敗氣味血尿,均一性紅細(xì)胞尿尿比重低下白細(xì)胞尿（白細(xì)胞5個(gè)/HP）白細(xì)胞脂酶陽性亞硝酸鹽陽性注意：標(biāo)本清潔、新鮮、藥物影響準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常人尿中白細(xì)胞 3*105個(gè)/小時(shí)為陽性介于二者之間為可疑是診斷尿感的關(guān)鍵性手段清潔中段尿沉渣涂片鏡檢細(xì)菌涂片革蘭染色，油鏡檢查，1個(gè)細(xì)菌HP未檢測到細(xì)菌也不能排除尿路感染的診斷尿細(xì)菌培養(yǎng)+計(jì)數(shù)清潔中段尿真性菌尿：清潔中段尿定量培養(yǎng)105/m1，可確診尿路感染可疑陽性：104-105/m1污染：1h檢驗(yàn)技術(shù)有誤假陰性：近7天內(nèi)使用抗生素尿液停留1個(gè)菌/視野 新鮮清潔中段尿培養(yǎng)105/mL膀胱穿刺查到細(xì)菌無典型的尿路刺激征，兩次新鮮清潔中段尿培養(yǎng) 105 /mL（真性菌尿）為同一菌種定位診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)定位明顯全身感染癥狀、明顯腰痛、腰肋點(diǎn)壓痛、叩痛根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位尿中白細(xì)胞管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿NAG酶升高尿滲透壓降低目前還沒有一種令人滿意的實(shí)驗(yàn)室定位方法。慢性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有反復(fù)UTI病史腎臟形態(tài)異常：腎臟表面凹凸不平且雙側(cè)大小不靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形縮窄合并腎小管功能損傷鑒別診斷：尿道綜合征、泌尿系結(jié)核、慢性腎小球腎炎治療：一般治療：多飲水、勤排尿，去除易感因素，堿化尿液?？垢腥局委煟嚎咕貞?yīng)用原則：選用致病菌敏感的抗菌素；抗生素在尿液和腎內(nèi)的濃度高；腎毒性小、副作用?。粏我挥盟幹委熓?、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)，應(yīng)聯(lián)合用藥；不同類型的尿路感染給予不同的治療時(shí)間。急性膀胱炎：單劑量療法氧氟沙星0.4-0.6g，一次頓服；阿莫西林1.0，一次頓服；STS單劑短療程療法 目前推薦的療法。喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類，任選一種，連用3天 合并妊娠或糖尿病的患者:7天對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病、機(jī)體體抗力低下、男性患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用7天初發(fā)、無明顯全身癥狀：口服有效抗菌藥物14天嚴(yán)重、全身感染癥狀明顯：靜脈、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗菌藥。治療后好轉(zhuǎn)，熱退3天后改為口服抗生素慢性腎盂腎炎常為復(fù)雜性尿路感染，關(guān)鍵是積極尋找并去除易感因素再發(fā)性尿路感染 重新感染：指治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，細(xì)菌種類與上次不相同。治療與首次相同。半年內(nèi)發(fā)生2次以上，可用長程低劑量抑菌治療復(fù)發(fā)：是指治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿， 細(xì)菌種類與上次相同。去除誘因，療程不6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。無癥狀性細(xì)菌尿：一般無癥狀菌尿造成進(jìn)行腎損害少見，也不會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，因此一般不需治療；治療指征：孕婦、學(xué)齡前兒童、曾出現(xiàn)有癥狀感染者、腎移植尿路梗阻及其他尿路復(fù)雜情況者。妊娠期尿感：治療選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素等。急性膀胱炎治療時(shí)間3-7天。急性腎盂腎炎療程2周。反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因長程低劑量抑菌治療。兒童尿感：注意有無膀胱輸尿管返流與腎臟疾病，必要時(shí)靜脈腎盂造影檢查。單純下尿路感染治療時(shí)間7-14天。腎盂腎炎選擇廣譜抗生素靜脈給藥，體溫正常24-48小時(shí)改口服治療，總療程1-3個(gè)月。腎盂腎炎選擇廣譜抗生素靜脈給藥，體溫正常24-48小時(shí)改口服治療，總療程1-3個(gè)月。導(dǎo)管相關(guān)性尿感：無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療；治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者，首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染；念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B。靜脈繼以口服總療程14天。治愈 癥狀消失，尿菌陰性，療程