圍手術(shù)期處理(一).doc

.圍手術(shù)期處理（一） 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 高佃軍一、圍手術(shù)期概述 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療后，直至基本康復(fù)。包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前 57 天至術(shù)后 712 天。 （一）手術(shù)的分類 1. 擇期性手術(shù)：即手術(shù)的遲早并不影響手術(shù)的效果，如肺部結(jié)核球切除和無合并癥的疝修補(bǔ)等。 2. 限期性手術(shù)：如已服腆準(zhǔn)備的甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺大部切除術(shù)、或各種惡性腫瘤的根治術(shù)等。 3. 急癥手術(shù)：如內(nèi)臟的破裂出血、絞窄性腸梗阻或繼發(fā)性急性腹膜炎等，病情危急，需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好必要的、重點(diǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)搶救。 二、術(shù)前準(zhǔn)備 （一）生理準(zhǔn)備 1. 適應(yīng)性鍛煉：訓(xùn)練在病床上解大小便術(shù)前 2 周應(yīng)停止吸煙。 2. 輸血和補(bǔ)液：凡存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，術(shù)前應(yīng)予糾正，并隨時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)的調(diào)整，若估計(jì)術(shù)中失血較多，術(shù)前應(yīng)配好血型并進(jìn)行交叉實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備一定數(shù)量的血液成分。 3. 預(yù)防感染 預(yù)防性應(yīng)用抗生素： （ 1 ）腸道手術(shù)。 （ 2 ）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)。 （ 3 ）開放性創(chuàng)傷的清創(chuàng)手術(shù)。 （ 4 ）癌腫手術(shù)。 （ 5 ）涉及大血管的手術(shù)。 （ 6 ）需要植入人工制品的手術(shù)。 （ 7 ）器官移植手術(shù)。 4. 胃腸道準(zhǔn)備 （ 1 ）術(shù)前 12 小時(shí)禁止進(jìn)食，術(shù)前 4 小時(shí)開始禁止飲水，以防嘔吐、甚至誤吸。 （ 2 ）涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前 1 2 日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。 （ 3 ）一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸。 （ 4 ）對(duì)結(jié)腸、直腸手術(shù)，應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前 2 3 天開始口服腸道滅菌藥物，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。 5. 營(yíng)養(yǎng)熱量：提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，利于組織修復(fù)和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神緊張或睡眠不好的病人，于術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑。 （ 2 ）手術(shù)前如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或女性月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)推遲手術(shù)。 （ 3 ）病人進(jìn)手術(shù)室前，均需排空膀胱，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者施行的是盆腔手術(shù)應(yīng)留置導(dǎo)尿管。 （ 4 ）術(shù)前應(yīng)取下病人的可活動(dòng)義齒，以免麻醉或手術(shù)過程中脫落造成誤咽或誤吸。 （二）特殊準(zhǔn)備 1. 營(yíng)養(yǎng)不良 （ 1 ）如果血漿白蛋白測(cè)定值在 30 35g/L ，可補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，則需通過輸入人體白蛋白制劑才能在較短時(shí)間內(nèi)糾正。 2. 腦血管病 （ 1 ）圍手術(shù)期絕大部分腦血管病都發(fā)生在術(shù)后多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞、動(dòng)脈硬化所致。 （ 2 ）危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙等。 （ 3 ）近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲 2 周。 （ 4 ）血壓高于 160/100mmHg 者，術(shù)前應(yīng)選擇合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)。 3. 肺功能障礙 （ 1 ）術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)。 （ 2 ）危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。 （ 3 ）肺部病變會(huì)導(dǎo)致無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物的潴留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。 （ 4 ）高危病人，術(shù)前肺功能檢查具有重要意義，第 1 秒鐘最大呼氣量 (FEV1) 2L 提示發(fā)生呼吸困難， FEV1 1L ，提示肺重度功能不全。 （ 5 ）病人每天吸煙超過 10 支，停止吸煙極為重要。戒煙 1 2 周，粘膜纖毛功能可恢復(fù)。 （ 6 ）急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后 1 2 周。 （ 7 ）如系急癥手術(shù)，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。 （ 8 ）阻塞型呼吸道疾病者，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥。 （ 9 ）喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。 4. 腎疾病 （ 1 ）麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān) （ 2 ）急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素：術(shù)前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物等。 （ 3 ）術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。 （ 4 ）如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù) 24 小時(shí)以內(nèi)。 5. 糖尿病 （ 1 ）糖尿病病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升 50% 。 （ 2 ）僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 （ 3 ）口服降糖藥者，服用至術(shù)前一天晚上，如為長(zhǎng)效降糖藥，則應(yīng)在術(shù)前 2 3 日停服。 （ 4 ）禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖在輕度升高狀態(tài) (5.6 11.2mmol/L) 。 （ 5 ）平日用胰島素者，在手術(shù)日晨停用胰島素。 （ 6 ）伴有酮癥酸中毒者，需接受急癥手術(shù)，應(yīng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足和電解質(zhì)失衡。 6. 凝血障礙 （ 1 ）常規(guī)凝血試驗(yàn)陽性的發(fā)現(xiàn)率低，仔細(xì)詢問病史和體格檢查非常重要。 （ 2 ）病史中詢問病人及家族成員有無出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無出血傾向 如手術(shù)和月經(jīng)有無嚴(yán)重出血，是否易發(fā)生皮下瘀斑、鼻出血或牙齦出血等；是否同 時(shí)存在肝腎疾??；有無過量飲酒，服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可 導(dǎo)致維生素 K 缺乏），抗凝治療等。 （ 3 ）臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)做相應(yīng)的治療處理。急癥手術(shù)時(shí)，必須輸血漿制品。 7. 下肢深靜脈栓塞 （ 1 ）形成的危險(xiǎn)因素：年齡 40 歲，肥胖、有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、血小板增多癥等。 （ 2 ）血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。 （ 3 ）應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林。 （ 4 ）對(duì)高危病人，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。 三、術(shù)后處理 （一）常規(guī)處理 1. 術(shù)后醫(yī)囑 （ 1 ）術(shù)中的診斷 （ 2 ）施行的手術(shù) （ 3 ）監(jiān)測(cè)方法 （ 4 ）治療措施 2. 監(jiān)測(cè) （ 1 ）生命體征：體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、尿量，記錄出入水量。 （ 2 ）有心肺疾患者應(yīng)予無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)行有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。 3. 靜脈輸液 手術(shù)過程中有很多不顯性液體丟失，術(shù)后一般病人需要通過靜脈來補(bǔ)充水、電解質(zhì)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 4. 管道及引流 （ 1 ）引流的種類很多，可分別置于切口或體腔。 （ 2 ）要經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞，扭曲等情況，妥善固定。 （ 3 ）記錄觀察引流物的量和顏色。引流量減少后，即可拔除。 （二）臥位 （ 1 ）全麻清醒前，須平臥并嚴(yán)密守護(hù)，將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道。 （ 2 ）椎管內(nèi)麻醉后 6 12 小時(shí)，病人要平臥，以避免腦脊液外漏引起的頭痛。 （ 3 ）頸、胸、腹部手術(shù)，如無麻醉的禁忌多采用半臥位。 （ 4 ）脊椎和許多骨科病人，術(shù)后常需平臥硬板床。 （ 5 ）四肢手術(shù)后，應(yīng)抬高患肢。 （三）不適的處理 1. 疼痛 （ 1 ）嚴(yán)重的，給予鎮(zhèn)痛藥物。但強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，尤其是嗎啡類的，用藥的時(shí)間一般不要超過 3 天，要避免成癮。 （ 2 ）持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)的疼痛，要尋找原因切 不要一味的給予止痛藥物，要觀察切口、引流量，是否存在著局部的滲出，是否存在內(nèi)出血，血腫等因素。 2. 惡心、嘔吐 （ 1 ）吸入或椎管內(nèi)麻醉的反應(yīng)，在麻醉藥作用消失后即停止。 （ 2 ）要注意有無顱內(nèi)高壓、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、尿毒癥以及術(shù)后腸梗阻或腹膜炎等并發(fā)癥的存在。 （ 3 ）在無上述并發(fā)癥的情況下，用阿托品 0.5mg 或氯丙嗪 25mg ，肌內(nèi)注射可以止吐。 3. 呃逆 （ 1 ）中樞神經(jīng)或膈肌直接受刺激所致，使膈肌產(chǎn)生不規(guī)則的痙攣性收縮，多為暫時(shí)性，但有時(shí)較頑固。 （ 2 ）需要排除膈下感染，如腹部的手術(shù)，尤其是上腹部的手術(shù)，或腹腔感染的手術(shù)。 （ 3 ）處理時(shí)，可壓迫眶上緣，或針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位；抽吸胃內(nèi)積存 的液體和氣體，也可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。 4. 腹脹 （ 1 ）腹部手術(shù)中，由于腹膜受到剌激，術(shù)后胃腸道功能受抑制，腸蠕動(dòng)減弱，吞咽的氣體和腸腔內(nèi)積存的液體，使腹部膨脹。 （ 2 ）一旦腸功能恢復(fù)排便、排氣后即會(huì)消失。 （ 3 ）如果腹脹持久不解除，應(yīng)考慮麻痹性和機(jī)械性腸梗阻存在的可能。 （ 4 ）經(jīng)胃管減壓，肛管排氣或高滲鹽水低壓灌腸，肌注新斯的明，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)有一定效果 （ 5 ）注意檢查是否存在低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂的情況。 5. 尿潴留 （ 1 ）原因：全麻或椎管內(nèi)麻醉后，排尿反射受到抑制，切口疼痛，尤其是肛門周圍的手術(shù)更易發(fā)生；不習(xí)慣于臥床解小便，膀胱過度充盈，引起膀胱逼尿肌失去收縮力，而尿道括約肌痙攣性收縮。 （ 2 ）臨床表現(xiàn)：術(shù)后無尿排出， 膀胱區(qū)隆起，叩診呈濁音。 （ 3 ）處理方法：用止痛劑或膀胱區(qū)熱敷、針刺足三里、中極、關(guān)元等穴；讓病人蹲在床上或立位床邊解小便，如仍無效，可在無菌操作下置入導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿排出量超過 500ml 以上，需留置導(dǎo)尿管 12 天。 （四）活動(dòng) 1. 原則上術(shù)后應(yīng)早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。 （ 1 ）活動(dòng)有助于改善全身血液循環(huán)，避免下肢深靜脈的血栓形成。 （ 2 ）加速切口愈合 （ 3 ）鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。 （ 4 ）利于腸道及泌尿道功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。 （ 5 ）加強(qiáng)病人對(duì)治療效果的信心。 2. 麻醉作用未消失、手術(shù)創(chuàng)傷大休克、心功能不全、嚴(yán)重感染大出血后及體質(zhì)衰弱或有制動(dòng)要求的手術(shù)后病人，則暫不宜活動(dòng)。 （五）飲食 術(shù)后飲食可根據(jù)手術(shù)范圍大小以及是否涉及胃腸道來決定。 1. 非胃腸道手術(shù)：局部麻醉下實(shí)施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；椎管麻醉，手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食；全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后方可進(jìn)食。 2. 胃腸道手術(shù)：待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)（約需 2 3 日），可以飲水，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，然后半流質(zhì)飲食，第 7 9 日可以